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安全保证书

时间：2022-07-15 08:08:44 保证书我要投稿

安全保证书(15篇)

　　在不断进步的时代，越来越多人会去使用保证书，保证书具有单方的特证。那么你真正懂得怎么写好保证书吗？以下是小编为大家整理的安全保证书，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。

安全保证书(15篇)

安全保证书1

全矿领导：

　　你们好!

　　我矿是高瓦斯矿井，吸取过去的教训，新的一年即将来临，为了更好的工作，保证全班安全的情况下,做到以人为本，安全第一，从身边事做起，做到点子上。

　　以“安全第一，预防为主”为方针，做到三不伤害。

　　我保证做到以下几点：

　　一、不伤害自己：

　　工作前首先自己要穿工作服戴安全帽.过轨道时注意车辆。

　　二、不伤害别人：

　　工作时不违章操作，不让非工作人员进入工作现场，以免伤害他人。

　　三、不被他人伤害：

　　工作时要戴好安全帽，预防施工时掉下东西砸伤自己，不听别人乱指挥，不违章作业。

　　为了实现上述目标，在工作中，我一定具体做到：

　　1、严格按规定执行安全注意事项和工作任务。进入工作现场时，首先要考虑到自己的安全，要戴好安全帽，防止因他人疏忽而伤害自己，认真检查监控设备是否存在安全隐患。

　　2、在安全上要有超前防范意识，要预想可能造成事故或异常的不安全因素。

　　3、熟悉设备，工作时思想集中。

　　4、几个人同时进行各项工作时，要相互呼应，协同作业。

　　5、对用人单位提供的劳动保护、安全用具，要用自己熟悉的办法进行测试，测试不合格或有疑问者在问题未搞清楚前不使用。

　　6、设备检修时要严格执行检修工艺规程。

　　7、带领全班在安全的情况下，搞好瓦斯监控、人员定位及智能放炮。

　　8、熟练掌握技能，积极参加各类工作学习，在最短时间内，让人人都会，全班都懂。

　　9、为实现xxxx年试生产目标，我带领全班严格执行各项管理规定，做到：安全第一、技术第一、标准第一、质量第一的安全监测监控。

　　以上是我的安全保证书，有不到之处，还望领导多多指教。

　xxx

　　20xx年xx月xx日

　　说起安全，永远是一个恒久而沉重的问题。

　　说安全恒久，是因为安全和幸福相伴，惟有安全才能幸福。

　　说安全沉重是因为我们所听到的和看到的，那么多不该发生的一幕幕带血的事故悲剧。

　　感悟安全，启迪人生，安全是我们最基本的生存保障，安全是构筑幸福大厦的坚固根基。

　　安全工作也是施工现场的重中之重，对安全的懈怠就等于对生命的轻视，安全工作要从我做起，从小事做起，在以后的工作中本人自愿接受公司的管理并郑重承诺严格履行以下职责及义务：

　　1、自觉遵守公司的各种安全管理规章、制度、规定，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品，与“违章、麻痹、不负责任”三大敌人做斗争，努力做到“不伤害自己、不伤害别人、不被别人伤害”。

　　2、在工作中严格要求自已，多留心、勤观察、善思考、严把关，摆正安全位置，认真履行安全责任。

　　3、积极参加公司举办的各种安全培训和安全学习、安全活动、事故应急演练，掌握作业所需的安全生产知识，提高安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力。

　　4、工作期间不私自脱岗，不做与工作无关的事情，时刻紧绷安全弦，防患于未然，逐步把各类安全隐患消灭到萌芽状态，筑牢安全防线。

　　5、明确施工环境，了解施工环境中的不安全因素，是降低、消除安全事故发生的最有效的办法。

　　搞好安全工作事关企业的兴衰，事关生命的康健，事关家庭的幸福，事关亲人的期盼。

　　每一名职工都有肩负着义不容辞的安全职责和神圣的安全使命。

　　心中想着安全，就会时时提醒自已，严格要求自已

　　摆正安全位置，履行安全责任。

　　安全为天，责任如山。

　　有你、有我、有他，有我们共同的安全责任“浇灌”，我们才能够撑起安全生产的一片蓝天。

　　为了建设公司美好的明天和未来，让我们携起手，肩并肩，牢固树立“安全生产、我的责任”安全管理新理念，团结奋战，建功立业，共同为打造安全本质型企业和实现安全生产长治久安而努力奋斗!

　xxx

　　20xx年xx月xx日

安全保证书2

　　一、假前安排：

　　1、一、二、三年级7月5日休息，6日考试，下午15：40放学，

　　3日至10日休息，11日早8点上学下午15：40放学。

　　2、四、五、六年级7月5日考试下午15：40放学，6日至10日

　　休息，11日早8点上学下午15：40放学。

　　3、7月16日17日教师家访。

　　二、学生暑假时间从20xx年7月18日至8月30日，8月31日早8点到校，

　　11点放学。上交假期活动材料，3月1日正式开学。

　　一、注意交通安全，不在马路上乱跑、打闹、做游戏等，不骑自行车，不乘坐摩托车，横过马路注意来往车辆，不到施工现场游戏，以免发生危险。

　　二、加强体育锻炼，增强体质，不去人口密集场所活动，注意个人卫生，预防各种传染病侵害。

　　三、不单独外出，不接触陌生人，不到“四厅一吧”（舞厅、录像厅、电子游戏厅、台球厅、网吧），不买不看不健康的书和音像制品。

　　四、不参加各种赌博、迷信活动，珍惜生命，远离毒品，自觉抵制黄赌邪教的侵害。

　　五、在家做到不玩火、不玩电、不随意动用电器，严防煤气中毒，注意防火、防电、防盗。

　　六、注意旅游安全，严禁野浴，在正规游泳馆游泳需在家长陪护下进行。

　　七、遵纪守法，遵守社会公德和秩序，爱护花草树木，保护环境卫生，不破坏公共设施。

　　八、注意饮食安全，不买、不吃不健康的食品和“三无”产品。

　　九、严格遵守市政府有关燃放烟花爆竹的规定。

　　XXX

　　20xx年XX月XX日

安全保证书3

　　对煤矿企业来说，安全是其经营管理环节中的重要一环，任何的生产活动都要在安全的前提下进行。近期发生的一些重大安全事故警示我们：煤矿安全一刻都不能放松！人类社会的一切经营活动都是以人为基础进行的，充分发挥人的主观能动性能够有效遏制安全事故的发生。基于此，我保证：

　　在以后的工作中，以安全为第一前提，保证不“三违”，凡是按《煤矿安全规程》、《安全生产法》等一系列安全制度操作，从大处着眼，小处着手，防微杜渐。在材料管理岗位上，坚决保证杜绝未达到安全标准的材料下井，保证安全生产材料供给。

　　在工作期间，不私自脱岗，不做与工作无关的时，时刻紧绷安全弦，防患于未然，保证自己及身边无事故发生。

　　为了我们的生命安全和家庭的幸福，为了大刘煤矿的明天更加美好，让我们携手共筑安全、共筑未来、共筑希望，相信在全体大刘人的共同努力下，安全的大坝会永远矗立在大刘煤矿和我们心中。

保证人：

时间：

安全保证书4

　　为了认真贯彻落实教育部关于加强学生安全管理的通知精神，增强学生安全防范意识，确保学生平安和学校正常教学秩序，学校根据教育行政和司法部门有关规定做如下要求：

　　一、珍爱生命，不断加强自我安全保护意识。

　　二、在校外行走时不追车、爬车、抓车；不在马路上横冲直撞；自行车做到自行车铃、闸、锁齐全，不乘坐、搭乘三无车辆、超载车辆。

　　三、注意饮食安全，不吃变质瓜果和食物，不乱吃零食，不乱喝饮料，不在无卫生保证的摊点就餐。

　　四、不私拉电线、不私自使用电器；严禁携带火种进入宿舍；不带手机到学校。

　　五、不攀爬校墙、宿舍、教室及树木等；不进入建筑施工现场。

　　六、不逃学、旷课；不进入网吧、歌舞厅等营业性娱乐场所。

　　七、严格遵守学校作息时间，放学后按时回家，不在外逗留或夜不归宿。

　　八、不在校园内追逐打闹；不在楼梯时拥挤或奔跑。

　　九、养成良好的生活习惯，不吸烟，不喝酒，不染发、不烫发、不留怪发型，不穿奇装异服，着装整齐，不在宿舍楼外穿拖鞋、背心。

　　十、正确处理同学关系，不打架斗殴，不携带管制刀具、棍棒等危险物品进入学校。

　　十一、不私自动用他人的物品；不勒索、盗窃、损毁他人财物和不盗窃、损毁公共财物。

　　十二、正常上课时间确需离校时必须当面向班主任请假，由班主任同意并开据假条后方可离校；学生自行外出和擅自离校发生意外，责任自负。

　　十三、不到池塘、水库和河流中洗澡、游泳；发现学生私自到池塘、水库和河流中洗澡、游泳者，学校将严肃处理；学生私自到池塘、水库和河流中洗澡、游泳发生意外，后果由学生及其家长负责。

　　十五、教育好您的孩子，是我们共同的`责任。请家长与学校密切合作，加强监督，让学生远离危险，确保安全。敬请家长签字或盖章。

　　司前中学

　　学生签字：

　　家长签字（盖章）：

　　年月日

安全保证书5

　　为确保人身安全，树立安全意识，做到防患于未然，杜绝安全事故的发生，我保证如下：

　　1、不携带管制刀具或者铁条、钢管等物品到校。

　　2、不在校内追逐打闹，不坐在走廊栏杆上、窗户上，不从楼上往下抛掷任何物品，打扫卫生擦窗户时一定要确保安全。

　　3、不攀爬翻越围墙、建筑物，不到学校建筑施工场地玩耍活动。

　　4、上下楼梯靠右行走，不有意在楼梯走道制造堵塞和拥挤。

　　5、爱护校园内的电线、电器、电器开关、插座；有损坏现象的不触摸。

　　6、体育活动严格服从老师指挥，严守操作规程，不擅自行动，不在体育设施上做危险动作。

　　7、严格遵守请假制度，不私自外出游玩、不逃学、不出走，及时回家按时返校。

　　8、遵守交通法规，维护社会秩序，不乘坐不合格车辆。

　　9、校外不与不良分子交往，不打架斗殴。不进营业性网吧。

　　10、在校期间严格遵守学校相关的安全制度和条例。

　　11、绝不私自到游泳池或下河玩水、游泳。

　　12、不能到河边、池溏、深沟等地方玩耍、钓龙虾等，也不要靠近水井、粪坑、沼气池等；不要进入无人空房、地窖等地方；要避开变压器、高压电线；不要攀爬水塔、电杆、屋顶、高墙；这些地方非常容易发生危险，稍有不慎，就会造成伤亡事故。

　　13、不要在夜晚、天黑时外出玩耍，容易发生危险。另外没有家长的带领，不允许私自外出，如确实需要外出，必须经家长同意后方可外出，并注意随时和家长联系。

　　上述承诺，承诺人将守约，请老师和家长监督。

　　此致

敬礼！

班级承诺人：

班主任签名：

家长签字：

　　20xx年4月xx日

　　备注：保证书一式两份，一份上交—班主任老师，一份由学生带回家让家长签字，开学后再上交—班主任进行检查。最后交服务中心存档备查。

安全保证书6

　　安全工作是施工现场的重中之重，对安全的懈怠就等于对生命的轻视，安全工作要从我做起，从小事做起，在以后的工作中，本人自愿接受公司管理并郑重承诺严格履行以下职责和义务：

　　一、严格遵守《施工现场管理规定》及公司各项安全规章制度，自愿接受公司、施工现场等各级安全教育和业务技能培训，努力提高自身安全意识及工作业务技术水平。

　　二、熟悉本岗位安全操作规程，掌握岗位安全技能，理解岗位存在的危险性并会采取预防措施和应急方法。工作中认真按照安全规范要求进行操作，做到不违章、不蛮干、不冒险作业。如有违反本人自愿承担100元/次的经济处罚。

　　三、进入施工现场自觉佩戴安全帽，高空作业紧系安全带，作业时规范佩戴防护用品，当现场无防护用品时，本人会立即向施工负责人反映并拒绝施工。如有违反本人自愿承担50-200元/次的经济处罚。

　　四、保证不在施工现场吸烟，吸烟时必须处在“固定吸烟区”。如有违反本人自愿第一次承担50元、第二次承担100元、第三次承担200元及以此类推的经济处罚。

　　五、保证不在施工现场焚烧垃圾或其它明火作业。如有违反本人自愿承担1000元/次的经济处罚。

　　六、保证班前、班中不参与饮酒，如有违反本人自愿承担100元/次的经济处罚。

　　七、坚守个人工作岗位，工作中不擅离职守、不玩忽懈怠、不麻痹大意、不消极怠工、不顶撞领导、不滋事闹事。如有违反本人自愿承担500-1000 元/次的经济处罚。

　　八、当现场发现生产安全事故时应及时向施工负责人报告，并积极参与事故应急救援工作，在救援中服从现场管理人员的指挥。

　　九、积极服从公司的安排与调度，不得以任何理由推托或拒绝。如有违反本人自愿承担200元/次的经济处罚。

　　十、未经批准，不将公司或公司关联企业涉及安全、保密性的物品直接带进或带出施工现场。如有违反本人自愿承担500-XX元的经济处罚。

　　十一、未经批准，保证不私自以各种形式变卖、倒卖现场物资材料。如有违反本人自愿承担所涉金额10倍的经济处罚。

　　十二、对公司管理存有疑问或意见时通过正确渠道向上反映，不故意挑拨同事之间关系，不恶意散播或私下议论不利于公司管理的消极言论。如有违反本人自愿承担500-XX元的经济处罚。

安全保证书7

　　为了保证有一个健康的身体，在“五一”假期期间(20xx.4.30——5.3)，我要努力做到以下几点：

　　1、注意交通安全，不闯红灯。

　　2、不在马路上踢球、打闹;

　　3、不私自下水游泳。

　　4、不能在无家长的带领下去游泳。

　　5、不喝生水，不到小摊买食品。

　　6、不带火柴、打火机等易燃物品。

　　7、不私自外出，不跟陌生人走，不拿陌生人的礼物。

　　学生签名：xxxxxxxxxx

　　xxxxx年xxxxxx月xxxxxxxx日

安全保证书8

　　生命仅有一次，安全从你我做起。为了保障同学们的人身安全，尊重和珍惜生命，提高自我的安全意识，确保学校安全有序的学习和生活环境。从即日起，同学们需要做出以下承诺：

　　1.提高防火意识。不在学校内玩火、烤火、点蜡烛、焚烧纸物，不在宿舍内私自接线，安装插座，不使用大功率电器(电饭锅、电磁炉、电热棒等违禁电器)。使用规定电器时，做到“人走电关”。不违反《消防法》的有关规定，不损坏消防设施和安全标志，如灭火器、室内外消防栓、应急灯、安全出口指示灯等。

　　2.提高防盗意识，妥善保管自我的贵重物品，数额较大的现金及时存入银行，防止被盗和丢失;不在宿舍内经商，不允许销售人员随便进入宿舍内，不在学生宿舍留宿异性和外来人员，出门后及锁门，防止他人“顺手牵羊”。

　　3.未经学校批准，不私自离校及校外租房居住;遵守学校作息时间，无正当理由不晚归，不夜不归宿;不在宿舍内嬉戏、大声喧哗，不在校内饲养猫、狗等宠物，不在宿舍喝酒、抽烟、赌博等。

　　4.认真遵守交通规则，高度重视交通安全，行走靠右，不逆行，不抢道，不在公路上打闹，骑自行车不带人，不骑飞车或作双手离把、互相追逐的危险行为，做到“一停二看三经过”。出入学校时，选择安全性高的交通工具，不乘无证、车况不好和超载车辆，最大限度避免造成不必要的人身伤害和意外事故。

　　5.注意食品卫生安全，不到校外无卫生保证的饮食场所用餐，不去无正规营业执照的食品摊铺，尽量提醒同学及他人注意饮食安全。

　　6.养成健康的上网习惯，自觉遵守国家计算机网络安全管理办法的规章制度、社会法规，不利用计算机网络制造和传播危害国家安全、妨碍社会治安和淫秽色情的信息;在宿舍上网做到按时断网，不通宵上网，不影响他人休息。

　　7.求职或兼职应聘时增强自我安全意识，不从事非法或不正当职业，不听信不正规广告，谨防上当受骗和人身意外伤害。

　　8.未经批准不无故旷课，严格遵守请假制度，非节假日不擅自离开学校，不私自外出游玩、逃学、出走，放假期间不滞留学校，及时回家，按时返校。

　　9.不在宿舍、教室、图书馆等公共场所赌博、酗酒、打架斗殴、聚众起哄及其他影响和干扰其它同学正常生活秩序的违法违纪行为。

　　10.户外活动时，不攀爬高处，不到池塘、江河游泳戏水，不到危险地方玩耍。参加体育活动时，正确使用运动设施，量力而行，确保自身安全。

　　11.关心自身与身边同学的健康状态，身心出现健康问题或存在过往病史应及时跟教师沟通，不瞒报病情。看病前往正规医院，不求助没有医疗资质的诊所或卫生站点。

　　12.发现或掌握可能导致生命财产损失的隐患或信息应及时向学校反映。

　　13.与同学之间团结友爱，不与他人吵口打架，不藏匿、使用或为他人供给各类管制器具，不帮他人斗殴或请校外人报复同学，不以任何方式索取、偷盗他人钱物。我们在初进大学的时候接触最多的就是学长学姐了，他们帮我们拿行李，他们给我们引导，他们也会格外的照顾我们。不可否认的是，大学里的学长学姐是一群可爱的人。可是有些学长学姐说的话必须不要轻易相信。如果学长学姐私自向你收钱，或是进入班级要求收取班费或是书费等等千万不要轻易相信。学校里的每笔费用都会经过导员下发通知来通知每位学生，所以我们必须要保护好个人的财产安全，不要轻易相信他人，对自我的财产安全负责。

安全保证书9

　　为确保证运输期间的交通安全，为创造良好的道路和交通安全环境，按照县人民政府办公室文件精神，每个机动车驾驶员必须保证做到：

　　一、认真学习、自觉遵守《中华人民共和国道路交通安全法》、《机动车交通事故快速处理办法(试行)》，确保交通安全万无一失。

　　二、树立以人为本的思想，自觉遵守交通法规，出行时严格遵守公安交通部门发布的相关通告，做到文明行车、安全驾驶。

　　三、经常对车辆进行检查，凡发现安全性能不合格的，要立即停驶修复，做好车辆的维修保养工保持车况良好，车辆有故障绝不上路行驶，坚持出车“三检”制度，确保不出机械事故。

　　四、杜绝酒后开车、疲劳驾驶、超员、超载、强行超车和超速行驶等严重违法现象发生。做到不开故障车，不开霸道车，服从交通指挥，确保安全，确保xxxx年不发生任何交通违法行为。

　　五、服从乡、村整治领导小组的管理，遵守交通安全管理的各项规定，自觉按交通标志、标线行驶停放，注意避让骑车人和行人。

　　为自己、家人和他人的幸福，创建和谐社会从我做起。

保证人：xxx

　　20xx年xx月xx日

安全保证书10

　　为了全面贯彻落实安全责任制度，不断增强班主任的安全防范意识，坚决杜绝意外事故的发生，根据班主任岗位职责，学校特制定本责任书。

　　1、根据谁主管，谁负责的原则，班主任经常对学生进行自我保护教育，交通安全教育，法制消防教育等各项法律安全教育。

　　2、每周必须对学生进行一次管制刀具及危险品普查的收缴，平时认真观察，调查，发现学生有管制刀具及危险品及时报告，并做好记录。

　　小学教师安全责任书小学教师安全责任书3、班主任经过对本班每个学生要做到心中有数，学生没到校或中途离校，要及时与家长取得联系，学生集会，出操时，升国旗，打扫卫生等活动时，班主任必须在场维持秩序，维护安全。

　　4、班主任不许体罚、变相体罚，谩骂和驱赶学生，对学生要做到细心的思想工作，联系学生的行为，学生行为出现异常时，要及时询问，家访，教育，防止意外事故发生。

　　5、严格落实好点名制度，清校制度，做好缺课学生的登记工作，要每天提醒学生安全到校离校，时刻注意交通安全，严禁学生校内骑车，督促学生按指定位置规范停车，清校工作绝不允许出现学生没清完班主任先离校的情况，否则后果自负。

　　6、加强与家长的联系，平时要经常性和家长联系，发现问题及时与家长沟通，及时解决，共同教育学生。

　　7、班主任要认真落实学生安全值日，确保每日每一时段都无安全问题和隐患，班主任无论发生大事小事，必须在第一时间到场，及时做好处理工作，解决不了的问题，交年级解决，年级解决不了的问题应向学校有关领导报告。

　　8、坚持晨检制度，积极预防各种疾病，学生发病受到伤害需医治的，班主任应及时做好安全指导，病情或伤势严重的，应向学校报告，并及时告知家长，同时亲自陪同前往救治。不得推委延误。

　　9、加强学生的法制教育和安全教育，尤其是防火、防盗、防跌、防触电、防溺水、防敲诈、防食物中毒，离交通事故等方面的安全教育，同时教给学生应对突发事件的方法。

　　10、教育学生远离毒品，远离网吧、远离游戏机。

　　11、教育学生注意遵守实验教育，体育活动方面的操作规范及活动要求，防止意外事故的发生。

　　!12、经常性地进行安全隐患的排查，发现问题及时排除，排除不了的，要及时上报，防患于未然。

　　13、加强食品卫工作的管理，教育学生不吃“三无”食品。

　　14、对教育不力管理不善，玩忽职守，违反制度而造成事故的实行一票否决，对造成重大责任事故的班主任将追究责任。

　　15、年级组是大班，大班责任与班主任同等，凡出现一票否决的年级，将取消先进年级，先进班级的资格，其班级责任人和年级责任人的评先、评优资格一并取消。

　　本责任书一式两份，政教处与班(年)级各执一份。签字之日起生效。

保证人：xxx

20xx年xx月xx日

安全保证书11

亲爱的同学们：

　　本次放假时间为：20xx年xx月xx日-xx月xx日。为了度过一个安全、愉快的假期，具体要求如下：

　　1、离校前由治保委员组织大家填写假期去向表;假期结束前要提前买票，按时回校。20xx年xx月xx日晚20：00集中在教室考勤;对未请假提前离校、无特殊原因晚回校的同学将给予通报批评;

　　2、留校的同学要遵守宿舍管理制度，安全用电，不吸烟、不赌博、不酗酒，晚上11点前要回到宿舍，不能留宿外校人员;宿舍无人要关水关电，贵重物品自己妥善保管;

　　3、回家的同学要注意交通安全，不乘坐违规车辆，到家后给辅导员报平安信息;注意个人信息、财物安全，不轻易出借手机，不贪图小便宜，不要落入传销陷阱，以免上当受骗;不要在江河、湖泊、海滩、水库等处游泳，防止意外事故的发生;

　　4、xx放假期间学院保卫处照常值班，如遇突发事件，应及时报告保卫处xxxxxxx或辅导员。

　　祝同学们假期快乐!

保证人：xxx

　　20xx年xx月xx日

安全保证书12

　　1、内容、格式参照以下《亭兰小学学生安全保证书》

　　2、纸张自备、班级统一。

　　3、每周五放学前、节假日放学前每名学生手写一份安全保

　　证书存入各自安全档案袋。

　　4、将上学期学生、教师档案材料取出，存档备查。

　　班级：保证人：时间：年月日我郑重的向家长和教师承诺：牢固树立“珍爱生命，安全”的意识，严格规范自己的行为，时时谨慎小心，严防各类安全事故，确保自己的生命安全。在安全方面，我保证做到以下几条：

　　一、不私自下水游泳；

　　二、不擅自与同学结伴游泳；

　　三、不在无家长或监护人带领的情况下游泳；

　　四、不到无安全设施、无救护人员的水域游泳；

　　五、不在水域边洗手、洗东西、钓鱼；

　　六、不到水边玩耍、嬉戏；

　　八、不盲目下水施救。

　　九、注意交通安全，不乘坐不合格车辆，不骑自行车、电动车。注意食品安全，时刻注意意外事故，离校期间不离家长视线。

　　十、不去人群拥挤地方，不玩火，注意消防安全。

　　我很珍爱生命，我会保护自己，我能天天平安，请家长放心，请教师放心！

　　XXX

　　20xx年XX月XX日

安全保证书13

　　xx（姓名），系莱芜职业技术学院冶金与建筑工程系20xx级金属材料与热处理班学生。本人自20xx年8月26日起请长假，请假时间为20xx-2014学年第一学期，期间在xx（单位名称）工作，不在莱芜职业技术学院学习。请假期间，学生已先征得家长同意，家长知晓学生请假及工作情况并保持与学校老师定期联系。请假期间，学生保证本人的个人安全，如出任何事故，都由个人负责，与学校无关。

　　学生联系方式：学生签名：

　　家长联系方式：家长签名：

xxx

　　20xx年x月x日