授权委托书

时间:2025-02-07 08:47:43 委托书 我要投稿

授权委托书[推荐]

  当我们需要委托他们代表自己形式自己的合法权益是,可以为其出具委托书。在现在的社会生活中,委托书在处理事务上的使用越来越广泛,那么问题来了,到底应如何写一份恰当的委托书呢?下面是小编整理的授权委托书,仅供参考,希望能够帮助到大家。

授权委托书[推荐]

  授权委托书 篇1

  xxx公司法定代表人xxx以公司名义签署本授权委托书。

  兹委任xxx在xxx工程项目分包合同(以下简称合同)签订、履行过程中,根据本授权委托书代表公司行使下列权限:

  一、合同投标、中标参与权,即有权代表我公司参与项目的投标、中标过程,并就相关一切事宜进行确认;

  二、合同谈判确认权,即有权代表我公司参与合同谈判,有权确认合同以及相关之所有合同文件(包括但不限于备忘录、会议纪要等)的'全部内容。

  三、合同签订权,即有权代表我公司签订合同以及相关之所有合同文件,合同一经签订,我公司即依法严格履行。

  四、合同履行代表签认权,即在合同履行过程中,有权代表我公司就合同履行相关之一切文件资料(包括但不限于工作联系单、工作签证单、往来函件、决算文件、结算文件)进行制定、提交、签认等,进行施工管理,并特别授权代表我公司收取相应工程款。

  五、处置权,即有权代表我公司就合同的谈判、签订、履行、决算、结算以及其他方面所发生之一切事务,进行处断、决策、执行。

  我公司确认xxx在上述授权范围内所实施的所有行为,相应法律后果和法律责任,由我公司承担。

  特此授权。

  被授权人签字样式

  本授权委托书自xxx年xx月xx日生效,至xxx年xx月xx日失效。

  单位(盖章)

  法定代表人:xxx

  xxx年xx月xx日

  授权委托书 篇2

  兹授权同志,为本单位在广东电网公司清远供电局办理用电业务的代理人,其权限是:

  □全权办理用电业务,包括代表法人对供电方案或有关协议等重要事项作出决定

  □作为经办联系人,仅办理有关手续。

  本授权委托书有效期限:20xx年xx月xx日至20xx年xx月xx日

  单位名称:xxx(盖章)

  法人签字:xxx

  联系电话:xxx

  代理人签字:xxx

  联系电话:xxx

  授权委托书 篇3

  委托人:xx

  法定代表人:xx

  受委托人:广东君孺律师事务所

  承办律师:xx

  电话:xx

  委托事项:委托人现委托以上受委托人,在我(单位)与 因纠纷一案中( 审),作为我方调解/诉讼/仲裁的代理人。

  代理权限:

  1、授予一般代理。

  2、特别授权:包括可代为承认、变更、放弃诉讼/仲裁请求,进行和解或者提起反诉、上诉、申请复议、签收调解书、判决书等权利。

  代理期限:从授权之日起,至本案调解/判决/仲裁终结之日止。

  委托人:

  法定代表人:

  年 月 日

  授权委托书 篇4

XXXXX县公安局出入境管理处:

  委托授权书

  委托人: 通行证号:

  受托人: 身份证号:

  本人因工作繁忙,不能亲自申请签注,现全权委托来贵处申请办理再次赴港、澳签注手续。

  委托期限:自签字之日起至上述事项办完为止。

  委托人:

  年 月 日

  授权委托书 篇5

  委托人:

  性别:

  身份证号码:

  委托人:

  性别:

  身份证号码:

  受委托人:

  性别:

  身份证号码:

  委托人是座落与广州市房的房屋业权人,现委托受委托人为合法代理人,受托人可以委托人之名义全权代表委托人办理上述房屋的下列第(1)、(2)(3)、(4)、(5)、(6)、(7)、(8)、(9)合计(9)项手续及签署有关文件:

  1、代为到银行办理提前还贷申请、提前还款手续及签署银行有关还款文件和领取产权资料(包括:《房地产权证》、《共有权证》、《他项权证》、还清贷款证明、保险单、购房发票、收据、还款清单等,及挂失供款存折或供款卡的密码手续)。代委托人办理上述房屋的涂销抵押登记(备案)手续。

  2、代委托人办理出售上述房屋的有关手续,签署相关银行按揭文件或转按揭文件。受委托人有权代委托人收取售楼款,并在该房屋交易不成功时有权代为办理退案手续,代为支付房管局交易所收取的有关费用。

  3、为委托人到广州市房地产交易所办理上述房屋的变更、更正手续。办理房地产权证遗失补办手续(包括测绘、调档、缴费、登报、领证等)。

  4、代委托人到广州市房地产交易所办理上述房屋的`买卖交易过户手续(包括查册、调档、交易递件、过户、测绘、交税费、领证、遗失补办、签署房屋买卖合同、签署具结书)。

  5、到保险公司办理该房屋的退保申请及领取所退保险费用等相关手续。代委托人签署租赁合同,并收取租金,按金等。代委托人处理上述房屋纠纷的诉讼和应诉。

  6、办理该房屋维修基金、管道煤气水电及有线电视的过户、管理处转名、及代缴费手续。

  7、为委托人到广州市地税局办理上述房屋的发票认证、抵扣营业税及免税等相关手续。

  8、到房屋所属开发商、物业管理公司签署相关文件及办理其他手续。

  9、为委托人办理退案手续,受委托人有转委托权。受委托人在办理上述事项时有权签署相关的文件,所签署的文件委托人均予以承认并承担相应的法律责任。

  委托人:

  日期:

  授权委托书 篇6

  委托人姓名:

  受委托人姓名:

  性别:

  工作单位:

  住 址:

  电 话:

  现委托在我与一案中,作为我参加诉讼的委托代理人。

  委托权限如下:

  代为承认,放弃,变更诉讼请求,进行和解,提起反诉或者上诉等事项。

  委托人:

  年 月 日

  注:1、本委托书供公民当事人委托参加诉讼的委托代理人用,委托人应按有关法律规定,写明委托权限;

  2、本件由委托人签名或盖章后提交人民法院。

  授权委托书 篇7

  委托人:____________;身份证号码:________________________;联系电话:________________________。

  受托人:____________;身份证号码:________________________;联系电话:________________________。

  就________证券股份有限公司行政清理工作组(以下简称“________证券清理组”)个人债权人申报登记债权的`事宜,委托人对受托人授权如下:

  1、授权受托人代理委托人向中关村证券清理组提交并接收申报债权的有关资料;

  2、授权受托人代理委托人根据《________证券股份有限公司债权登记公告》的规定办理向中关村证券清理组申报登记债权的其他事宜。

  本委托书自委托人签字之日生效。

  委托人(签字):______

  受托人(签字):______

  20____________年____________月____________日

  授权委托书 篇8

  委托人

  姓名:xxx

  性别:x

  出生日期:20xx年xx月xx日

  证件类型/号码:xxxxxxxxxxxxxxxx

  受托人

  姓名:xxx

  性别:x

  出生日期:20xx年xx月xx日

  证件类型/号码:xxxxxxxxxxxxxxxx

  委托人因故无法亲自办理xxxxxxxxxxxx事宜,特委托受托人xxx为本委托人的代理人,代为办理下列事项:

  1、xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

  2、xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

  3、

  ......

  受托人有/无转委托权

  凡受托人在上述委托权限内代理委托人所实施的`法律行为所造成的法律后果,委托人均予以承认。

  委托期限自委托人签署本委托书之日起至20xx年xx月xx日止。(一般为6个月)

  委托人:xxx

  20xx年xx月xx日

  附:办理委托书(通用)公证所需提供的材料

  1、委托人身份证原件、户口本原件、上海临时/居住证原件;

  2、受托人身份证复印件;

  3、与委托事项相关的证明(所购房子的凭证);

  4、委托书打印件若干份。

  授权委托书 篇9

  委托人_________,性别_____,________年____月____日出生,

  身份证号码_________________________;

  住址_;

  联系电话_ 。

  委托人_________,性别_____,________年____月____日出生,

  身份证号码_________________________;

  住址_;

  受托人_________,性别_____,________年____月____日出生,身份证号码_________________________;住址_;联系电话_________________________;委托原因委托原因委托原因委托原因____事项事项事项事项____权限权限权限权限____委托人______是位于郑州市___________________________________房屋的所有权人(产权证号为__________________),是产权共有人。

  授权委托书 篇10

  今委托xxx(身份证号xxxxxxxxxxxxxxxxxx)为xxx(单位或者公司)的代理人,全权代表我公司或单位前去硚口区水务局(明确的单位或公司)办理《排水许可证》申请。我公司对代理人依规定办理的'有关事宜均承担法律责任。

  委托人:xxxxxxxxxxx(签章)(签字)代理人:xxxxxxxxxxx(签章)(签字)

单位或公司名称

  xxxx年xx月xx日

  授权委托书 篇11

  委托人:姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址。

  被委托人:姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址。

  现委托 在我与 交通事故一案中,作为我参加诉讼的委托代理人,委托权限如下:

  委托人: (签名或盖章)

  被委托人: (签名或盖章)

  _______年_______月________日

  注:

  委托代理人须写明代理权限,特别授权的,应写明授权的`具体范围:代为起诉,陈述事实,参加辩论和调解,代为提出、承认、放弃、变更诉讼请求,提出反诉、进行和解、撤诉、上诉、签收法律文书。

  「交通事故授权委托书(个人使用)」

  本人xxx 事故车 xx牌 厢式货车 牌照号xxxxxx 一直没过户 折价委托xxx 使用 于XX年4月x日出事故,现本人委托被告人xxx 出具相关证明委托书。,特此声明如下:

  第一 事故车一直由xxx驾驶使用 本人未曾在事故当日驾驶,出险

  第二 本人只承担未过户之责任 其他追索权利由法院和原告酌情根据事故实际造成人追索赔偿。

  第三 有未尽事宜可联系保险公司和事故责任人xxx全权处理。

  委托人 xxx

  年 月 日

  注:

  委托代理人须写明代理权限,特别授权的,应写明授权的具体范围:代为 起诉,陈述事实,参加辩论和调解,代为提出、承认、放弃、变更诉讼请

  授权委托书 篇12

  委托人:xx性别:xx出生日期:xx身份证号:xx住址:xxx

  被委托人:xx性别:xx出生日期:xx身份证号:xx住址:xxx

  委托原因及事项:

  本人工作繁忙,不能亲自办理xx相关手续,特委托xxxx作为我的合法代理人全权代表我办理相关事项,对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,承担相应的.法律责任。

  委托期限:自签字之日起至上述事项办完为止。

  委托人有转委托权。

xxx

  20xx年xx月xx日

  授权委托书 篇13

  我xxx (姓名)系 xxxx市合源环保科技有限公司(投标人名称)的法定代表人,现授权委托本单位在职职工xxx (姓名)以我方的名义参加xxx 镇大南村、尚智村农村环境连片整治(招标编号:KLCXY20121006)项目的投标活动,并代表我方全权办理针对上述项目的投标、开标、评标、签约等具体事务和签署相关文件。 我方对被授权人的签名事项负全部责任。 在撤销授权的.书面通知以前,本授权书一直有效。被授权人在授权书有效期内签署的所有文件不因授权的撤销而失效

  被授权人无转委托权,特此委托。

  被授权人签名:xxx法定代表人签名:xxx所在部门职务:xxx 工程部 职 务: xxx项目经理 投 标 人(盖单位公章)

  法定代表人或委托代理人签名:xxx

  日期:20xx年xx月xx日

  授权委托书 篇14

  委托人姓名

  性别

  年龄

  身份证号码

  邮政编码

  详细地址

  联系电话

  受委托人姓名

  性别

  年龄

  有效证件

  详细地址

  联系电话

  委托人于___年___月___日,因___(主诉)住入自贡恒博医院___科___床住院号。现委托___代我行使在住院期间诊疗中涉及病情、治疗措施、医疗风险、医疗费用、医院实施保护性措施时等事宜的知情权、同意权、选择权等,作为本人的全权代理人,其有权进行以下事项:

  1、了解本人病情,对本人检查、治疗方案做出选择;

  2、病情变化需要抢救时;

  3、使用自费药物或使用贵重药物时;

  5、需要采用对身体有害的.特殊检查、操作时;

  6、需要输注血液及血液制品时;

  7、需要手术治疗,制定、决定手术方案时;

  8、抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、接扎重要血管时;

  9、手术治疗和诊治需要的其他情况。

  受委托人作出的上述决定,等同委托人意见,所有法律责任均由委托人承担,并豁免医务人员和医疗机构对此的任何责任。

  委托人签名:

  (手印)(附身份证或有效证件复印件)

  ___年___月___日时分

  受委托人签名

  (手印)(附身份证或有效证件复印件)

  ___年___月___日时分

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  当我们需要委托他们代表自己形式自己的合法权益是,可以为其出具委托书。在现在的社会生活中,委托书在处理事务上的使用越来越广泛,那么问题来了,到底应如何写一份恰当的委托书呢?下面是小编整理的授权委托书,仅供参考,希望能够帮助到大家。

授权委托书[推荐]

  授权委托书 篇1

  xxx公司法定代表人xxx以公司名义签署本授权委托书。

  兹委任xxx在xxx工程项目分包合同(以下简称合同)签订、履行过程中,根据本授权委托书代表公司行使下列权限:

  一、合同投标、中标参与权,即有权代表我公司参与项目的投标、中标过程,并就相关一切事宜进行确认;

  二、合同谈判确认权,即有权代表我公司参与合同谈判,有权确认合同以及相关之所有合同文件(包括但不限于备忘录、会议纪要等)的'全部内容。

  三、合同签订权,即有权代表我公司签订合同以及相关之所有合同文件,合同一经签订,我公司即依法严格履行。

  四、合同履行代表签认权,即在合同履行过程中,有权代表我公司就合同履行相关之一切文件资料(包括但不限于工作联系单、工作签证单、往来函件、决算文件、结算文件)进行制定、提交、签认等,进行施工管理,并特别授权代表我公司收取相应工程款。

  五、处置权,即有权代表我公司就合同的谈判、签订、履行、决算、结算以及其他方面所发生之一切事务,进行处断、决策、执行。

  我公司确认xxx在上述授权范围内所实施的所有行为,相应法律后果和法律责任,由我公司承担。

  特此授权。

  被授权人签字样式

  本授权委托书自xxx年xx月xx日生效,至xxx年xx月xx日失效。

  单位(盖章)

  法定代表人:xxx

  xxx年xx月xx日

  授权委托书 篇2

  兹授权同志,为本单位在广东电网公司清远供电局办理用电业务的代理人,其权限是:

  □全权办理用电业务,包括代表法人对供电方案或有关协议等重要事项作出决定

  □作为经办联系人,仅办理有关手续。

  本授权委托书有效期限:20xx年xx月xx日至20xx年xx月xx日

  单位名称:xxx(盖章)

  法人签字:xxx

  联系电话:xxx

  代理人签字:xxx

  联系电话:xxx

  授权委托书 篇3

  委托人:xx

  法定代表人:xx

  受委托人:广东君孺律师事务所

  承办律师:xx

  电话:xx

  委托事项:委托人现委托以上受委托人,在我(单位)与 因纠纷一案中( 审),作为我方调解/诉讼/仲裁的代理人。

  代理权限:

  1、授予一般代理。

  2、特别授权:包括可代为承认、变更、放弃诉讼/仲裁请求,进行和解或者提起反诉、上诉、申请复议、签收调解书、判决书等权利。

  代理期限:从授权之日起,至本案调解/判决/仲裁终结之日止。

  委托人:

  法定代表人:

  年 月 日

  授权委托书 篇4

XXXXX县公安局出入境管理处:

  委托授权书

  委托人: 通行证号:

  受托人: 身份证号:

  本人因工作繁忙,不能亲自申请签注,现全权委托来贵处申请办理再次赴港、澳签注手续。

  委托期限:自签字之日起至上述事项办完为止。

  委托人:

  年 月 日

  授权委托书 篇5

  委托人:

  性别:

  身份证号码:

  委托人:

  性别:

  身份证号码:

  受委托人:

  性别:

  身份证号码:

  委托人是座落与广州市房的房屋业权人,现委托受委托人为合法代理人,受托人可以委托人之名义全权代表委托人办理上述房屋的下列第(1)、(2)(3)、(4)、(5)、(6)、(7)、(8)、(9)合计(9)项手续及签署有关文件:

  1、代为到银行办理提前还贷申请、提前还款手续及签署银行有关还款文件和领取产权资料(包括:《房地产权证》、《共有权证》、《他项权证》、还清贷款证明、保险单、购房发票、收据、还款清单等,及挂失供款存折或供款卡的密码手续)。代委托人办理上述房屋的涂销抵押登记(备案)手续。

  2、代委托人办理出售上述房屋的有关手续,签署相关银行按揭文件或转按揭文件。受委托人有权代委托人收取售楼款,并在该房屋交易不成功时有权代为办理退案手续,代为支付房管局交易所收取的有关费用。

  3、为委托人到广州市房地产交易所办理上述房屋的变更、更正手续。办理房地产权证遗失补办手续(包括测绘、调档、缴费、登报、领证等)。

  4、代委托人到广州市房地产交易所办理上述房屋的`买卖交易过户手续(包括查册、调档、交易递件、过户、测绘、交税费、领证、遗失补办、签署房屋买卖合同、签署具结书)。

  5、到保险公司办理该房屋的退保申请及领取所退保险费用等相关手续。代委托人签署租赁合同,并收取租金,按金等。代委托人处理上述房屋纠纷的诉讼和应诉。

  6、办理该房屋维修基金、管道煤气水电及有线电视的过户、管理处转名、及代缴费手续。

  7、为委托人到广州市地税局办理上述房屋的发票认证、抵扣营业税及免税等相关手续。

  8、到房屋所属开发商、物业管理公司签署相关文件及办理其他手续。

  9、为委托人办理退案手续,受委托人有转委托权。受委托人在办理上述事项时有权签署相关的文件,所签署的文件委托人均予以承认并承担相应的法律责任。

  委托人:

  日期:

  授权委托书 篇6

  委托人姓名:

  受委托人姓名:

  性别:

  工作单位:

  住 址:

  电 话:

  现委托在我与一案中,作为我参加诉讼的委托代理人。

  委托权限如下:

  代为承认,放弃,变更诉讼请求,进行和解,提起反诉或者上诉等事项。

  委托人:

  年 月 日

  注:1、本委托书供公民当事人委托参加诉讼的委托代理人用,委托人应按有关法律规定,写明委托权限;

  2、本件由委托人签名或盖章后提交人民法院。

  授权委托书 篇7

  委托人:____________;身份证号码:________________________;联系电话:________________________。

  受托人:____________;身份证号码:________________________;联系电话:________________________。

  就________证券股份有限公司行政清理工作组(以下简称“________证券清理组”)个人债权人申报登记债权的`事宜,委托人对受托人授权如下:

  1、授权受托人代理委托人向中关村证券清理组提交并接收申报债权的有关资料;

  2、授权受托人代理委托人根据《________证券股份有限公司债权登记公告》的规定办理向中关村证券清理组申报登记债权的其他事宜。

  本委托书自委托人签字之日生效。

  委托人(签字):______

  受托人(签字):______

  20____________年____________月____________日

  授权委托书 篇8

  委托人

  姓名:xxx

  性别:x

  出生日期:20xx年xx月xx日

  证件类型/号码:xxxxxxxxxxxxxxxx

  受托人

  姓名:xxx

  性别:x

  出生日期:20xx年xx月xx日

  证件类型/号码:xxxxxxxxxxxxxxxx

  委托人因故无法亲自办理xxxxxxxxxxxx事宜,特委托受托人xxx为本委托人的代理人,代为办理下列事项:

  1、xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

  2、xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

  3、

  ......

  受托人有/无转委托权

  凡受托人在上述委托权限内代理委托人所实施的`法律行为所造成的法律后果,委托人均予以承认。

  委托期限自委托人签署本委托书之日起至20xx年xx月xx日止。(一般为6个月)

  委托人:xxx

  20xx年xx月xx日

  附:办理委托书(通用)公证所需提供的材料

  1、委托人身份证原件、户口本原件、上海临时/居住证原件;

  2、受托人身份证复印件;

  3、与委托事项相关的证明(所购房子的凭证);

  4、委托书打印件若干份。

  授权委托书 篇9

  委托人_________,性别_____,________年____月____日出生,

  身份证号码_________________________;

  住址_;

  联系电话_ 。

  委托人_________,性别_____,________年____月____日出生,

  身份证号码_________________________;

  住址_;

  受托人_________,性别_____,________年____月____日出生,身份证号码_________________________;住址_;联系电话_________________________;委托原因委托原因委托原因委托原因____事项事项事项事项____权限权限权限权限____委托人______是位于郑州市___________________________________房屋的所有权人(产权证号为__________________),是产权共有人。

  授权委托书 篇10

  今委托xxx(身份证号xxxxxxxxxxxxxxxxxx)为xxx(单位或者公司)的代理人,全权代表我公司或单位前去硚口区水务局(明确的单位或公司)办理《排水许可证》申请。我公司对代理人依规定办理的'有关事宜均承担法律责任。

  委托人:xxxxxxxxxxx(签章)(签字)代理人:xxxxxxxxxxx(签章)(签字)

单位或公司名称

  xxxx年xx月xx日

  授权委托书 篇11

  委托人:姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址。

  被委托人:姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址。

  现委托 在我与 交通事故一案中,作为我参加诉讼的委托代理人,委托权限如下:

  委托人: (签名或盖章)

  被委托人: (签名或盖章)

  _______年_______月________日

  注:

  委托代理人须写明代理权限,特别授权的,应写明授权的`具体范围:代为起诉,陈述事实,参加辩论和调解,代为提出、承认、放弃、变更诉讼请求,提出反诉、进行和解、撤诉、上诉、签收法律文书。

  「交通事故授权委托书(个人使用)」

  本人xxx 事故车 xx牌 厢式货车 牌照号xxxxxx 一直没过户 折价委托xxx 使用 于XX年4月x日出事故,现本人委托被告人xxx 出具相关证明委托书。,特此声明如下:

  第一 事故车一直由xxx驾驶使用 本人未曾在事故当日驾驶,出险

  第二 本人只承担未过户之责任 其他追索权利由法院和原告酌情根据事故实际造成人追索赔偿。

  第三 有未尽事宜可联系保险公司和事故责任人xxx全权处理。

  委托人 xxx

  年 月 日

  注:

  委托代理人须写明代理权限,特别授权的,应写明授权的具体范围:代为 起诉,陈述事实,参加辩论和调解,代为提出、承认、放弃、变更诉讼请

  授权委托书 篇12

  委托人:xx性别:xx出生日期:xx身份证号:xx住址:xxx

  被委托人:xx性别:xx出生日期:xx身份证号:xx住址:xxx

  委托原因及事项:

  本人工作繁忙,不能亲自办理xx相关手续,特委托xxxx作为我的合法代理人全权代表我办理相关事项,对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,承担相应的.法律责任。

  委托期限:自签字之日起至上述事项办完为止。

  委托人有转委托权。

xxx

  20xx年xx月xx日

  授权委托书 篇13

  我xxx (姓名)系 xxxx市合源环保科技有限公司(投标人名称)的法定代表人,现授权委托本单位在职职工xxx (姓名)以我方的名义参加xxx 镇大南村、尚智村农村环境连片整治(招标编号:KLCXY20121006)项目的投标活动,并代表我方全权办理针对上述项目的投标、开标、评标、签约等具体事务和签署相关文件。 我方对被授权人的签名事项负全部责任。 在撤销授权的.书面通知以前,本授权书一直有效。被授权人在授权书有效期内签署的所有文件不因授权的撤销而失效

  被授权人无转委托权,特此委托。

  被授权人签名:xxx法定代表人签名:xxx所在部门职务:xxx 工程部 职 务: xxx项目经理 投 标 人(盖单位公章)

  法定代表人或委托代理人签名:xxx

  日期:20xx年xx月xx日

  授权委托书 篇14

  委托人姓名

  性别

  年龄

  身份证号码

  邮政编码

  详细地址

  联系电话

  受委托人姓名

  性别

  年龄

  有效证件

  详细地址

  联系电话

  委托人于___年___月___日,因___(主诉)住入自贡恒博医院___科___床住院号。现委托___代我行使在住院期间诊疗中涉及病情、治疗措施、医疗风险、医疗费用、医院实施保护性措施时等事宜的知情权、同意权、选择权等,作为本人的全权代理人,其有权进行以下事项:

  1、了解本人病情,对本人检查、治疗方案做出选择;

  2、病情变化需要抢救时;

  3、使用自费药物或使用贵重药物时;

  5、需要采用对身体有害的.特殊检查、操作时;

  6、需要输注血液及血液制品时;

  7、需要手术治疗,制定、决定手术方案时;

  8、抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、接扎重要血管时;

  9、手术治疗和诊治需要的其他情况。

  受委托人作出的上述决定,等同委托人意见,所有法律责任均由委托人承担,并豁免医务人员和医疗机构对此的任何责任。

  委托人签名:

  (手印)(附身份证或有效证件复印件)

  ___年___月___日时分

  受委托人签名

  (手印)(附身份证或有效证件复印件)

  ___年___月___日时分