安全协议书八篇
在现在的社会生活中，协议书的使用成为日常生活的常态，签订协议书可以保护当事人的合法权益。大家知道协议书的格式吗？下面是小编收集整理的安全协议书8篇，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。
安全协议书 篇1
甲方： 暑期辅导班
乙方：学生家长
为了使乙方学生得到切实有效的课外辅导，提高学习成绩，保证孩子的安全、确保辅导教学的正常开展。甲乙双方在平等自愿的情况下，本着公平诚信的原则，就乙方委托甲方对其子女进行课外辅导事宜签订如下协议：
一、甲方服务内容及权利、义务
甲方根据学生的具体情况安排其对学生进行以面授形式为主的全程教学辅导。并结合学生的实际情况对课程进行针对性选择。
1.学生必须完成暑期作业在进行其他课外辅导,指定学习内容，由学生自主学习。包括课前的预习、测试、以及课后复习。老师将给出预习和复习的思路和目标，并给以测试时间，在对测试进行评定后予以讲解。
2.面授：老师将根据学生预习的内容以及授课计划，确定本次授课内容。
3、甲方根据学生学习情况和考试重点为学生提供配套试题，定期对学生进行适量的强化训练和测验.
4.辅导班有固定的教学时间，上午7∶00-10:30 ;下午2∶30-5∶30，请您在规定的时间将孩子送到辅导班来。
5.孩子之间在游戏、玩耍的过程中，难免有这样那样的争执现象;室外与学生磕绊或自行打闹而受伤，辅导班不承担责任。请家长不要因小摩擦影响大局，要相互包容，有特殊情况要尽快找老师反映，不要擅自找其他孩子或孩子家长解决。如因此造成恶果的，辅导班不承担责任
6.学生不经同意擅自做主，遇到问题甲方不负任何责任。
7.每期开课一次后，如不满意，可全额退学费;开课两次后，由于个人原因导致课程无法继续的而需退学的，乙方违约论。不再办理退学手续!请乙方确认并谅解!
二 乙方权利和义务
1、乙方向甲方提供学生真实有效的详细资料，为甲方的后续服务提供依据。
2、授课前，乙方学生应按授课老师的要求，认真预习和复习，并将辅导作业交给老师检查。因学生原因未完成预习、复习或作业，老师在面授时间安排学生完成，由此而导致教学计划无法正常完成的，由乙方负完全责任，甲方不承担任何责任。
3、如乙方认为额外需要增加课时的，可向甲方提出申请，所发生费用由乙方承担。
4、乙方监督学生配合甲方的教学，按照甲方老师的安排认真完成测试和训练的题目，执行甲方制定的学习计划，乙方有权对学习计划提出合理的修改建议。
5.乙方应安顿孩子买正规食品;如小零食中毒，由乙方自行承担医药费。
6.星期日属个人休息时间，此间责任全部由乙方负责。
7.为了保证孩子上学及放学路上的安全，请您按辅导班规定的时间来接送孩子，不要让孩子自己来。如果坚持让孩子自己来上课，路上的安全事故由乙方全权负责。
8如遇特殊情况，孩子无法来上课，请您及时给学生请假，无论是亲自请假还是打电话请假，请勿必告知老师，以免出现孩子无故旷课, 由无故旷课而产生的安全等其它问题甲方不承担责任，由乙方自行解决。
三、协议期限：开课之日起至 20xx 年 月 日 暑期结束。
四、协议签订后，在协议有效期内，双方应本着友好协商的原则解决问题，任何一方不得擅自解除协议。如甲方不能继续向乙方提供本协议所规定的服务内容，需支付10%的违约金，并按服务时间比例将余款退还乙方;如乙方单方面要求解除协议，甲方不予退还任何费用。
五、乙方需要向甲方支付的辅导费用 元人民币(大写)在双方签订本协议当日由乙方一次付清。
六、协议正本一式两份，甲方执一份，乙方执一份;本协议签订后，双方须共同遵守。本协议由甲乙双方协商签订，均可修改、变更;本协议未尽事宜，双方友好协商解决。
七、乙方已通读上述条款，甲方向乙方的要求作了相应说明，乙方对所有内容无异议。
亲爱的家长，在教育孩子的过程中，家长与老师要建立平等的关系，互相合作，互相信任，共同完成教育职责，共同担负起孩子的安全责任。因此，请您务必竭力配合我们的工作，谢谢。
甲方：负责人(签字) 乙方(签字)：
联系电话： 联系电话：
签订日期：年 月 日 签订日期： 年 月 日
安全协议书 篇2
甲方： 签订地点：
乙方： 签订日期
为明确供电方（以下简称甲方）和光伏发电方（以下简称乙方）的权利和义务，保证电网的安全、优质、经济运行，规范本协议双方并网运行的行为，维护双方的合法权益，根据国家公布的法律法规、电力行业标准及国家和电力管理部门的有关规定，基于平等、自愿和诚实守信的原则，经双方协商一致，签订本协议，共同信守，严格履行。
一、并网方式及产权分界点
1.并网时间
以神木县供电公司光伏发电并网接入系统的批复时间为准。
2.基本技术参数
乙方多晶硅太阳能电池板功率 W/片，共计 片。型号 ，系统输出额定有功功率为 KW，通过逆变器将直流电能转换成满足电网要求的交流电能并馈入电网。
3.接入系统方式
甲方从 。乙方通过并网逆变器将太阳能电池板的直流电能转换为符合电网要求的交流电，通过交流失压脱扣器和双向电能表并经闸刀并网。
4.产权分界点
双方产权分界点为： T接点处（见下图），T接点以上（包括T接点）由甲方负责维护管理；T接点以下（不包括T接点）由乙方负责维护管理。
二、管理权限和责任划分
1.甲乙双方供、发电设施的运行维护管理范围按产权归属确定。产权属于谁，就由谁承担运行维护管理责任。
2.用户闸刀、双向电能表统一安装在固定箱体内，并由甲方加锁铅封，由甲方负责调管，乙方不得操作。但箱体产权属于乙方，乙方要负责看护箱体，确保箱体不被外力破坏或者引起其他事故。如遇问题，应及时通知甲方。
3.乙方应对其并网逆变器等设备进行保护监视，如遇异常乙方应及时通知甲方。
4.在供发电设施上发生的事故引起的法律责任，按供。发电设施产权归属确定。产权属于谁就由谁承担其拥有的供、发电设施上发生事故引起的法律责任。
三、甲、乙双方的权利和义务
1.甲方有权利根据电网的运行情况调管乙方的发电实施，乙方未经甲方同意不得对发电设施及其附属设备作出任何更改或变动。当遇到危及电网和用电安全、可能造成人身伤亡、设备损坏、违约用电、窃电、欠费时，甲方可直接终止乙方的发电设施向电网送电。
2.甲方有权对乙方光伏发电设施的运行使用情况进行检查，对危机运行安全的隐患提出书面整改意见，乙方应当予以配合、及时整改。否则甲方有权终止乙方光伏发电并网接入。
3.乙方应对其所有的光伏发电设施定期进行检查、检修和试验，如有问题应及时通知甲方。
4.乙方不得私自对外转供电，否则甲方有权利终止乙方的光伏发电并网接入，并且停止对乙方的供电。
5.乙方必须无条件遵守《电力法》等相关法律法规和有关并网发电管理规定。
6.鉴于乙方现场施工条件特殊。由甲方调管的相关设备安装在了乙方院内。所在乙方在家中无人的情况下应该提前通知甲方，如有必要，乙方要将院门钥匙提前交予甲方。否则引起的任何安全事故全部由乙方承担。若整改条件成熟，乙方应该配合甲方将相关设备整改到院墙外。
四、本协议效力及未尽事宜
1.本1.本协议未尽事宜，按《电力法》、《电力供应与使用条例》、《供电营业规则》等相关法律、法规的规定办理；如遇国家法律、政策调整时，应按相应规定修改、补充本协议有关条款，补充协议与本协议具有同等的效力。
2.双方任何一方欲修改、变更、解除协议时，按《供电营业规则》第94条办理；在修改、变更、解除协议的书面协议签定前，本协议继续有效。
3.本协议自甲乙双方签字，并加盖公章后生效。
4.本协议一式三份，甲方执二份，乙方执一份。
甲方：（签章） 乙方：（签章）
法定代表（负责）人： 法定代表（负责）人：
或其委托代理人： 或其委托代理人：
地址： 地址：
联系电话： 联系电话：
签订时间： 签订时间：
安全协议书 篇3
为加强安全管理，现将安全生产管理目标责任到临时活动放搭拆施工班组，做到责任落实，目标明确，考核到人，形成人人管生产、人人保安全、齐抓共管的新局面，因此，必须甲乙双方共同遵守。
一、 双方必须严格执行国家和上级颁发的有关建筑安装施工、安全生产、消防 工作的法规、条例、规定、办法。
二、双方都应督促各自的现场人员自觉遵守安全生产纪律，正确用好个人劳动保护用品，并对各自所处的施工区域管辖范围内的工作环境、机械设备、工具等进行检查确认.
三、临时活动房安装拆除工作进行时，甲方应派专人进行检查、督促，及时协调和解决施工中出现的问题。
五、对违章作业又屡禁屡犯无视劝阻，或对上级签发的《安全整改通知书》采取推委、拖拉态度的，后果自负。
六、贯彻谁施工谁负责的原则，在施工期间造成伤亡、火灾、机械等事故应采取积极态度进行补救，尽可能将损失减少到最低程度，并保护好事故现场，待后处理。
七、乙方在开工前应对安装施工、工器具及安全防护设施进行检查，确保符合安全规定并不超过检验周期。
八、施工时乙方必须严格执行《工地临时活动房安装作业安全工作规程》及各项施工安全措施。凡因乙方不认真执行安全措施和甲方有关安全指令引起的人身触电事故，由乙方承担责任。施工中发生非甲方造成的其他事故均由乙方承担责任并白行负责处理。
本协议经甲、乙双方签章后生效。
甲方(签章): : 乙方(签章):
法定代表人或其委托代理人：: 法定代表人或其委托代理人：
合同签订日期
时间: 年 月 日
安全协议书 篇4
20××年暑期已至，为了丰富学生的假期生活，提高学生假期生活质量，更为了避免学生因假期过长而荒废了学业，如何加强假期里对学生的管理，成了家长面临的一个难题，部分家长强烈要求学生补课，为了解决家长的后顾之忧，在确保安全的前提下，完全自愿参加暑期补习，现就有关事项约定如下：
一、补课说明：
1、本次暑期集中学习纯属学生及家长自愿，尊重学生及家长的自主选择。
2、学习时间：7月2日至7月11日进行，8月20至8月29日（合计30天）
3、补课期间，学生上午8：10到校上课，下午14：55放学。不能按时到家的，家长应及时电话询问情况，并及时寻找学生，查明情况，对不遵守时间者进行严厉的教育。
4、学生有病或者有特殊事情不能上课的，家长必须亲自来或打电话为学生请假，所耽误的课时任务将不再单独补习。
5、教师有权对不遵守纪律的学生进行批评教育，对严重不守纪律者，教师有权取消其补课资格。对不能按时完成作业三次者，教师应及时通知家长，家长应配合教师对其进行教育。
二、安全要求
1、本次补课，教师有义务对学生进行安全知识教育。补课期间，教师应对学生进行管理，但若因学生不听从管理，人为造成安全事故的，概不负责任。
2、家长为学生的法定监护人，负有对学生进行安全教育和安全管理的责任与义务。家长必须加强对学生上学放学途中的安全管理，随时加强对孩子交通安全教育和防溺水事故教育，严格监控学生的时间。对上学和放学路上的安全不承担任何责任。
3、对无故迟到、缺席的学生教师应及时通知家长，家长接到通知后，应及时出门寻找学生，严防安全事故的发生，若教师未能及进通知家长，出现安全事故教师应承担部分责任。学生因无故迟到、缺席但教师已尽到自己责任而发生安全事故的，不承担任何责任。
4、放学家长对回家较晚或离家较早的学生要注意动向，及时打电话与教师联系，若因晚归或早到造成的事故，学校不承担任何责任。
5、学生在校期间，有事请假，必须具备请假条，经老师签字、学校同意后方可准假，凡伪造签字外出、不假外出或以撒谎的方式外出所发生的一切后果，由学生和家长负责。
6、家长与学校共同教育学生在上（放）学时不乘坐“五小”车辆（农用车、拖拉机、货运三轮车、摩托车、农用机械车）和“三无”车辆（无牌、无证、报废车）；不在途中逗留，更不能到经营性的娱乐场所和网吧；遵守交通规则及国家法律、法规和社会公德，如在此期间不听劝告，不服从教育而发生安全事故，应由学生本人及家长承担责任。
7、家长与学校共同加强对学生进行饮食卫生安全教育，劝阻学生不买无照（证）商贩出售的盒饭及食品，不食来历不明的食品，不吃过期、变质、霉烂、有毒的食品。
8、家长和学校共同教育学生防雷击、防震等知识。
9、家长和学校共同对学生进行防溺水教育，严禁私自下河、湖、塘、堰等地游泳。
10、本责任书自签定之日起生效,有效期为本次学生暑假补课时间。
以上条款需学生、家长认可后签字生效。
学 生（签名）： 家 长（签名）：
年 月 日
安全协议书 篇5
各位家长：
为了强化学生、家长和学校的安全意识，增强安全责任，保障学生的身体健康，现根据国家有关条款，按照职责分明，责任落实的原则，学校与家长签订本责任书。
一、学校方面在实施教育教学活动中，学校有责任提供符合安全标准的教育教学设施、生活设施，保障学生的人生安全、校舍安全、食品安全和用电用水安全，严禁体罚和变相体罚学生。学校将依法治教，严格按上级规定从事教育教学工作，促进学生的身心健康发展，若因学校或教师不当造成的安全事故，学校或老师将根据规定承担相应的责任。有下列情形之一，学校行为并无不当的，不承担责任。
1、在学生自行上学、放学、返校、离校途中发生的
2、在学生自行外出或者擅自离校期间发生的。
3、在放学后、节假日放假等学校工作时间以外,学生自行滞留学校或者自行到校发生的,或其他在学校管理职责范围外发生的。
二、学生及家长方面学生应遵守学校制度和纪律，学生父母或其他监护人应依法履行监护职责，配合学校对学生进行安全和纪律教育，学生或其监护人有下列情形之一造成学生伤害的 ，应承担相应责任(学校无责任)。
1、学生违反法律法规的规定，违反社会公共行为准则、学校的规章制度或者纪律，实施具有危险或者可能危及他人的行为的'。
2、学生行为具有危险性，学校、教师已经告诫、纠正但学生不听劝阻、拒不改正的。
3、家长或者其监护人知道学生有特异体质，或者患有特定疾病，但未告知学校的。
4、未成年学生的身体状况、行为、情绪等有异常情况，监护人知道或者已被学校告知，但未履行相应监护职责的。
5、在学生自行上学、放学、返校、离校途中发生的。
6、学生请假期间、自行外出或无故逃课期间所发生的意外伤害等。
7、凡在校外发生的一切事故，责任概由学生家长负责。
三、家校的配合教育工作
我校为了加强对学生安全工作的领导与管理，做到家校合作，分工明确，以达到减少事故，减少伤亡，减少损失的目的，家长要认真贯彻我校下发的学生家长安全责任书，学生在校上课期间由学校负责安全的教育与管理，放学后由家长监护，学校一概不予负责，扎扎实实将学生（子女）的安全工作抓紧、抓细、抓实，切不可有丝毫的疏忽和懈怠。学校每学期组织师生进行安全专题讲座，着重强调学生水上安全、交通安全、防火安全、饮食卫生安全、治安安全、在家用电用气用火安全、在外活动安全规定以及有关安全防范常识，不断强化师生的安全意识。家长要监护子女不抽烟、不喝酒、不赌博。同时，学校还要通过开家长会等形式加强跟家长的联系，希望家长认真做好子女的安全教育与防范工作，切实履行好监护人的职责。
1、水上安全：我校周边分布有水塘、河流，各家长要特别注意做好学生溺水伤亡事故的防范工作。教育子女不要私自到河、塘、堰边戏水玩耍，学校也把它作为学生的一项行为规范和重要要求，进行严格的约束和管理。各家长和社会有关方面要支持与配合，严密关注学生在节假日和学生放学离校期间私自下河、塘、堰戏水、游泳而引发事故的问题，共同做好学生的游泳安全与管理工作。
2、交通安全：我校地处公路路边，规定以下几点请家长认真执行：a、不准骑摩托车到学校，特别不允许学生乘坐货运车辆和无牌无照车辆；b、有牌有照的车辆，也应该做到所乘人员不能超过车辆的核载人数，确保学生安全万无一失；c、注意公路行走安全，不在公路边放风筝、打跳、玩耍等。d、我国法律规定年龄未满12周岁少年，禁止骑自行车上路。
3、集体活动安全：切实加强各种集会和校内外集体活动的安全防范工作。对各种活动学校都应规定严格报批，并将安全防范工作贯穿活动的各个环节中，做到安全教育在先，防范措施可靠，并保证层层落实，责任到人。
4、食品卫生安全：我校将通过各种形式的宣传和措施，进一步强化学校卫生管理，培养学生良好的饮食习惯。希望家长要求子女不准到无证无照的餐点就餐，防止各种流行疾病的传播，不喝生水，不吃未经冲洗或去皮的时令水果，不吃不合格食品及霉变食品，以防止食物中毒。
5、治安安全：教育学生不进游戏厅，严禁学生到网吧上网。不允许学生带易爆、易燃物品以及刀具进校门。不与社会上不良青年来往，各家长教育好子女认真遵守中小学守则及规范，自己的事情自己做，别人的东西不要拿，洁身自好，自尊自强，做一个讲文明守纪律的好学生。
四、学生应遵守
1、禁止在楼道打闹、追逐、攀坐栏杆；禁止上下楼梯时推挤、嬉闹。
2、严禁参加打架、斗殴、饮酒、赌博等违犯社会治安的活动。
3、离校或不能到校，必须有书面正式请假手续，经班主任签字，学校门卫同意后方可出校。
4、严禁下河、塘、堰、库洗澡、游泳、戏水。
5、在上学、放学途中，严格遵守交通规则，不骑自行车、摩托车上学，假期放假应按路队有序行走。
6、不谈恋爱，不得进入歌舞厅、录相厅、台球室、网吧、游戏室等场所。
7、在体育课上严格按老师要求进行一切体育活动，严禁私自出校门。不得私自举行体育比赛，不得私自组织郊游、旅游活动，在校活动与同学和谐共处，活动时做到不抢台霸台和因活动而打架。
8、住校生要严格遵守住宿制度，严禁夜不归宿，不得将非住宿学生带入宿舍，不得留宿外人，爱护学校文化建设及公物。
9、住校生严禁私接电灯和其它电器，不准点蜡烛，爱护一切公共场所财产和设施，讲卫生，积极打扫卫生。
10、 在校期间不得进入学校施工场地。
11、学校放假后，学生必须在规定时间内办理有关手续并离校回家，不得在学校逗留，学生在假期的安全由本人及家长负责。
12、 未住校学生严禁上早、晚自习，同时上放学应由家长接送，如未履行造成事故的由自己负责。
13、严禁私自出走、严禁翻越学校围墙等不安全地段，不听劝阻或违反的，造成安全事故由自己承担。不准吸烟，不买不卫生食品。
良好的教学秩序是提高教学质量的重要保证，为维护教学秩序杜绝违纪现象发生，每个同学都要认真遵守《学生安全目标责任书》，如有违犯或不听劝告，由自己负责。
（此责任书中学至九年级结业前有效，节假日和请假、休学等除外。）
班级: 学生姓名:家长签字:班主任： 任课老师：
xx年9 月1日
安全协议书 篇6
甲方：xxxx投资置业有限公司
乙方：xxxx建设工程有限公司
依照《中华人民共和国建筑法》、《安全生产法》、《建设工程安全管理条例》及其它有关法律、行政法规，遵循平等、自愿、公平和诚实信用原则，甲方将西都大厦工程发包给乙方承建，特订立如下安全管理协议书：
一、甲方责任：
1、甲方应当向乙方提供西都大厦及比邻区域内供水、排水、供电、供气、供热、通信、广播电视等地下管线资料，气象和水文观测资料，相邻建筑物和构筑物地下工程的有关资料，并保证资料的真实、准确、完整。
2、甲方不得对乙方提出不符合建设工程安全生产法规和强制性标准的要求，不得压缩合同约定的工期。
3、甲方在编制工程概算时，应当确定建设工程作业环境及安全施工措施所需费用。
4、甲方不得明示或暗示施工单位购买、租赁、使用不符合安全施工要求的安全防护用具、机械设备、施工和具体配件、消防设施和器材。
5、做好《建设工程施工合同》范围内的甲方相关安全责任条款，按标准拨付安全文明施工措施费基本费、现场考评费及奖励费用。
二、乙方责任：
1、乙方项目经理是乙方安全生产的第一责任人，对西都大厦工程的安全生产全面负责，乙方对施工现场的安全生产承担总承包责任。
2、乙方应当建立健全的西都大厦安全生产责任制度和安全生产教育培训制度，制定安全生产规章制度和操作规程，保证项目安全生产条件所需资金的投入，对西都大厦施工全过程进行定期和专项安全检查，并做好相关记录。
3、乙方应建立健全安全管理网络，按规定配备专职安全生产人员，明确职责，深入现场监督检查，制止违章指挥、违章操作。
4、乙方应当遵守安全施工的强制性标准、规章制度和操作规程，正确使用安全防护用具、机械设备等。
5、乙方安全施工措施、安全作业环境条件等专项安全约定，由双方另订专项协议或编制专项安全技术方案报审执行。
本协议一式两份，双方代表人签字盖章后生效。
甲方(盖章)： 乙方(盖章)：
代表人： 代表人：
日 期： 日 期：
安全协议书 篇7
值清明小假期，同学自发组织出外游玩，为提高、强化同学们的纪律观念和法律安全意识，切实保障同学们的出行安全，保证游玩的顺利进行，同学们自愿签订如下协议：
一、本次出行旅游取于于自愿，有集体推选队长，并承诺遵守本协议之规定；
二、此次活动为非营利性活动，一些活动费用自付，对于活动的相关活动事项及安全事项参与前都须详细了解，参与者应听从队长的安排，按照约定的时间出行、参与活动；
三、活动前队长对大家讲解活动相关注意事项，参与者须严格执行，有意见可在活动前向队长提出，活动中不得再无故反对活动安排。如在集体活动中，参与者未遵从集体活动负责人员的统一调配和管理，或因参与者个人行为导致出现任何其自身人身、财产损失或对第三方造成人身、财产侵权，损失及赔偿结果由参与者自行承担；
四、本次出游活动队长有义务事先向同学们讲解活动详细安排及安全意识强化教育，并且在活动中组织安排活动细节，协调各项事务。其他人员需增强自我保护意识，协助队长做好安全工作，杜绝安全事故的发生；
五、参与者不得擅自离开团队，给集体或团队带来不必要的麻烦，否则后果自负；
六、参与者如有特殊原因欲退出此次活动，务必通知队长，经负责人确认后方可离开，自参与者声明退出时起，其一切法律责任自负；
七、参与者应切实注意个人安全，严格遵守法律法规、交通规则及景点规定，因自身原因造成各项损失须自行负责，负责人不承担任何责任；
八、严禁在未开发景区及其他危险和潜在危险场所从事活动，不得到险要地带游玩；
九、该协议自参与者签字之日起生效直至本次活动结束；
十、本协议一式两份，由队长及参与者代表各一份。
队长确认签字：
参与者已知晓该协议内容，并同意遵守上述条款，签字确认：XX、XX、XX、XX、XX……
安全协议书 篇8
为了深入推展素质教育，加强学生之间的交流，增进友谊，培养学生的团体协作意识和集体荣誉感，丰富校园文化生活，特举办本次“共青杯”赛。为了使比赛顺利进行，现就参赛人员的安全问题与参赛人员达成如下协议：
1、参赛人员是具有我校正式学籍且身体健康的在校大学生；且本次活动需参赛人员自愿报名。
2、参赛队开赛前15分钟到达比赛场地，做好准备活动，并准时参加比赛。
3、在规定的比赛时间开始后迟到10分钟，视为该队弃权。
4、运动员要做到服从裁判，尊重对手，尊重观众，互相学习，交流经验。
5、如果双方发生口角或打架斗殴事件，按学校有关条例进行处分。
6、因天气等特殊原因导致比赛不能进行时，由主办单位通知各参赛球队。
7、比赛期间，参赛队员需严格遵守比赛规则，服从组织安排。
8、在比赛期间参赛人员应切实保护自身安全，如发生安全事故与主办方无关，一切相关责任均由学生本人承担。
9、本协议一式两份，由排协办公室和各院系参赛队伍各持一份。此协议双方签字后生效，排球比赛结束后失效如果您对以上协议没有异议请签字：
协议人：_______________
日期：_____年_____月_____日
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