关于纠纷协议书3篇
随着社会一步步向前发展,越来越多地方需要用到协议书,签订协议书可以使双方受到法律的保护。那么相关的协议书到底怎么写呢?以下是小编收集整理的纠纷协议书3篇,希望对大家有所帮助。
纠纷协议书 篇1
甲方:医院
乙方(患方):xx
患者基本情况:
姓名:xxxxxxxx性别:xxxxxxx年龄:xxxxxxx住址:
住院号:xxx
调解人:xxxx律师事务所律师:xx
患者xxxxxxx于xxxxx年xxx月xxxx日在甲方住院,诊断为:⑴x⑵x。住院xxxx天,患者治疗结果:死亡、伤残、好转、痊愈。
乙方认为xxxx是甲方造成的。
甲方认为x。
经过调解人调解,双方就该争议自愿达成如下赔偿协议:
一、甲乙双方同意不通过
二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、
三、赔偿款给付时间:
四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。
五、xx(死亡患者)存放于太平间的尸体必须于xxxxxx年xxxx月xxxx日从医院运
六、违约责任:本协议一次性处理终结,任何一方不得反悔。一方反悔的,应向对方支付违约金xxxxxxxxx元。
七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份,甲乙双方各执一份,报xxxxxxxxx卫生局一份。
甲方:
乙方:
调解人:xxx律师事务所
律师:
xxxxx年xx月xx日
纠纷协议书 篇2
医疗机构名称:_____医疗机构法定代理人:__________
调解机构:__________
患者的姓名__________年龄__________性别__________籍贯__________住址_____职业__________协议地点:____________________
患者__________于__________年_____月_____日因__________在医方处住院(门诊)_____科治疗,其间,医患双方因患者医疗问题发生医疗行为争议。经医患双方行为主体同意,医患双方均愿通过协商解决该医疗行为争议;本着当事双方自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则,根据《处理条例》及相关法律法规,经充分协商,现达成如下协议,由医患双方共同遵照执行。
第一条:医患双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。
第二条:医院同意向患方实行一次性经济补偿:__________(¥_____元)
第三条:医方同意于本协议生效后_____日内向患方一次性支付本协议第二条规定的款项。
第四条:在医方依照本协议约定支付全部款项后,医患双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结,患方不得再以任何理由和任何方式向医方主张权利,否则患方应无条件返还医方已支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。
第五条:本协议一式三份,医患双方各执一份,另一份由医方交主管部门备案,协议自双方代表人签字后,医方盖上公章、患方盖上指印之日起生效。
调解机构(代表人署名):
医方代表人签字:_____
医方法定代表人(签章):
患方签字:
签注日期:年月日
纠纷协议书 篇3
甲方: 年龄: 住址: 身份证号码:
乙方: 年龄: 住址: 身份证号码:
丙方:
丁方:
甲乙丙丁四方本着互谅互让的原则,综合考虑双方实际情况,就XXXX年 月 日发生在 方工地的甲方人身损害赔偿问题,经双方协商,现达成和解协议如下:
一、双方确认甲方于XXXX年 月 日在工作中于 工地受伤,后丙方垫付甲方 万元用于其治疗康复,对此,双方予以确认;
二、甲方于XXXX年 月 日治疗终结出院,继续康复,对此,双方予以确认;
三、就前述甲方人身损害赔偿案件,双方同意按一下比例划分双方责任,即 方责任为 %, 方责任为 %, 方责任为 %;
四、方一次性补偿给甲方业已发生和将来发生的与此事有关的医药费、护理费、营养费、交通费、伙食补助费、后续治疗费、残疾赔偿金以及一切补偿和赔偿费用总计人民币 元整(大写: 万元 ); 方支付 方垫付甲方的各种费用 元(大写: 万元),甲方以及甲方有关亲属、朋友等不得用任何方式或者变相的方式以此事为由向乙方、丙方提出任何请求,至此,双方之间在履行本协议后相互之间不再有任何债权债务纠纷。
五、、本协议经双方签字或者盖章后生效。一式 份,甲、乙双方各执一份,见证人一份,双方身份证复印件、营业执照、机构代码证复印件为本协议书附件。
甲方(签字)
乙方(签字)
丙方:
丁方 :
见证人(签字)
签约日期: 年 月 日
签约地点:
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