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免责协议书

时间：2021-10-10 10:52:09 协议书我要投稿

免责协议书汇编十篇

　　随着社会一步步向前发展，协议在生活中的使用越来越广泛，签订签订协议是最有效的法律依据之一。协议的注意事项有许多，你确定会写吗？以下是小编帮大家整理的免责协议书10篇，欢迎大家分享。

免责协议书汇编十篇

免责协议书篇1

　　甲方：___________________________旅行社(以下简称甲方)

　　乙方：____________________________(以下简称乙方)

　　一、此次活动由商场组织顾客出游，成年人均采取自费制度，即出游个人产生的相关费用由其个人承担(儿童免费)。

　　二、黄山一日游活动为非盈利性质活动，并有一定潜在的危险性，如出现意外事件、意外事故等，责任均由顾客本人承担。

　　三、黄山一日游活动是个人自愿参加的活动，建议顾客自行购买出游人身意外保险。钓

　　四、出发前所有参加活动的顾客必须提供真实的本人姓名+电话号码(以及紧急事件联系电话)，甲方及组织者不承担任何法律、经济及一)切连带责任。

　　五、如活动前、中、后发生个人物品的坏损或丢失、与他人冲突、急性疾病、意外事故等，甲方及组织者亦不承担因意外伤亡或个人的经济损失而产生的任何法律责任和相关的费用。

　　六、参加活动的顾客如有特殊情况需要中途离开务必通知组织者，声明自愿离开，离队后的安全、经济及一切连带责任自负。

　　七、凡是共同出行的顾客必须签署《出游活动安全免责协议书》，如不能接受，后果自负。

　　八、该协议生效日期为双方签字日期，协议一经签署立即生效直至本次活动结束。

　　甲方(签字)：_____________________旅行社

　　乙方(签字)：_______________________

　　______年____月____日

免责协议书篇2

　　第一条

　　凡报名参加者均视为具有完全民事行为能力的人，依法对自身的人身和财产安全具有审慎的注意义务和自我保护义务，如在活动中发生脱团，或未经许可参与本公司安排的项目外活动（如下水游泳等）造成的人身财务损害后果,由本公司不承担赔偿责任，由受损害人依据法律相关规定和本声明妥善解决。

　　第二条

　　凡报名者均视为接受本声明。代他人报名者，被代报名参加者如遭受人身财务损害，赔偿责任公司同样不承担。本协议中关于免除公司赔偿责任之约定效力，同样及于本次活动的所有其他参与人。

　　第三条熟知并同意本次活动的所有行程与活动安排以及所有应注意事项和细节，充分了解本次活动所存在的风险及潜在的风险，愿意独立承担本次活动中可能发生的人身或财产损害风险。

　　第四条

　　鼓励参加者自行购买人身安全保险，活动中一旦出现事故，活动中任何非事故当事人将不承担人身事故的任何责任，但有互相援助的义务。参加活动的成员应当积极主动的组织实施救援工作，但对事故本身不承担任何法律责任和经济责任。

　　第五条

　　本次活动过程中如因非他人侵权的原因遭受人身或财产损害，将由本人独立向保险公司索赔或自行承担损失。如有损害结果发生，公司对于活动的任何建议均不属于构成损害和过失原因。

　　第六条

　　由于自然灾害、交通事故、设施设备（如天气、动物）等所造成的意外事故伤害，本公司不承担相关法律和经济责任。

　　第七条

　　不宜参加此类活动未提前申明或执意参加者，在没有医疗急救设备的偏远地区突发疾病或遇到事故等无法及时治疗，本公司将不对此负责。

　　参加本次活动者签字：

　　4、户外活动个人安全免责协议书

　　为了能将贝贝俱乐部的骑行活动长期组织下去，避免活动过程中由于意外发生不必要的责任纠纷，在遵循“自助、互助、环保、尽力救助，风险自担”的原则，特订立如下免责条款，望大家予以遵守：

　　第一条

　　本次户外活动本着放松心情、亲近自然、无任何商业盈利目的、自愿参加与退出、风险与责任自负的原则。但户外活动有风险，参加者应具有必要的风险意识。

　　第二条

　　凡报名参加活动者意味着接受并承担本协议的全部义务，不报名者意味着放弃参加此次活动的权利。凡参加这次活动前，必须事先与自己的家属沟通，取得家属的理解和支持，同时知道并同意该免责声明。参加人报名后，视作其家属也知晓并同意。

免责协议书篇3

　　“孤雁北上·梦圆北京”活动安全免责协议书甲方：东莞桥头阳光社（以下简称甲方）

　　乙方：（桥头镇孤寡老人及志愿者）（以下简称乙方）

　　甲乙双方根据《中华人民共和国合同法》等法律法规，经甲乙双方协商一致，达成如下协议：

　　第一条：此次活动由东莞桥头阳光社统一组织桥头镇孤寡老人及志愿者出游，本次活动是东莞市团委主办的“梦想.行动”之帮助东莞桥头阳光社圆梦的活动，资金由东莞百分百实业集团捐助。

　　第二条：本次活动为非盈利公益性质活动，甲方承担保障乙方在此次活动中交付旅行社费用及为乙方购买人身意外险的责任。乙方自愿参加此次活动。乙方理解、同意和签署此有关责任豁免、权利放弃和风险承担的协议。

　　第三条：乙方作为一名身体健康的成年人，具有完全民事行为能力，依法对自身的人身和财产安全具有审慎的保障义务。已熟知并同意本次活动的所有行程与活动安排，充分了解此次活动的潜在风险，愿意独立承担本次活动中可能发生的人身或财产损害。放弃对阳光社及其他同行成员提出民事赔偿的权利。

　　第四条：如在此次活动中，乙方未遵从甲方负责人员的统一调配和管理，出现任何其自身人身、财产损失或对第三方造成人身、财产侵权，损失及赔偿结果由参与者自行承担。

　　第五条：乙方在活动过程中如因非他人侵权的原因遭受人身或财产损害，将独立的向保险公司索赔或自行承担损失。如因他人侵权的原因遭受人身或财产损害，将独立的向保险公司索赔或向加害人索赔。乙方同意，如有损害结果发生，甲方的任何建议均不构成对损害结果的故意或过失，乙方不得要求甲方承担任何赔偿责任。

　　第六条：乙方同意，在活动过程中乘坐的交通工具，一旦发生交通事故，独立的向保险公司索赔，放弃向甲方索赔的权利，不涉及任何其他活动参加者。

　　第七条：乙方同意，如遇可能损害本人人身或财产安全的事故发生，所有活动参加者均拥有自救的权利，但无救助他人的义务。所有的救助行为都是基于完成自救基础之上的见义勇为或道义上的责任，并不构成任何必须履行的民事义务。

　　第八条：如在此次活动中，乙方因个人行为导致其自身人身、财产损失或对第三方造成人身、财产侵权，损失及赔偿结果由乙方自行承担。（如活动前、中、后发生个人物品的'损坏或丢失、与他人冲突、急性疾病、意外事故等，甲方不承担因意外伤亡或个人的经济损失而产生的任何法律责任和相关的费用。）

　　第九条：乙方清楚知道车辆行驶过程中及中途游览过程中是有潜在危害的。活动中会有意外受伤，心脑血管疾病发作等，乙方自愿参加本次出游活动。因此，乙方同意承担和接受任何和所有的伤害的风险。并且，乙方免除甲方的法律责任。

　　第十条：到达目的地后，甲方如发现参与者无论任何原因不能完成此次活动，均在活动结束前有权要求乙方退出活动，如出现意外事件、意外事故等，责任均由乙方本人承担。

　　第十一条：乙方如有特殊情况需要中途离开务必通知甲方负责人，声明自愿离开，离队后的安全、经济及一切连带责任自负。在活动中若乙方私自离队，造成的一切人身、财产侵权，损失均由乙方本人承担。

　　第十二条：如在活动中乙方因为违反相关法律法规的行为造成第三方受损的，由乙方单独承担所有法律责任，与甲方无关。

　　第十三条：本协议自甲乙双方签订之日起生效。协议一经签署立即生效直至本次活动结束。协议签订后不能撤销，受法律保护。

　　第十四条：本协议如在履行过程中发生争议，由双方协商解决；协商不成的，任何一方有权向乙方住所地人民法院起诉。

　　第十五条：本协议一式两份，双方各执一份，每份均具有同等法律效力。

　　第十六条：本协议未尽事宜，由甲乙双方另行协商确定。

　　甲方(盖章)：

　　法人代表签字：

　　日期：

　　签订地点：

　　乙方(盖章)：

　　法人代表签字：

　　日期：

免责协议书篇4

　　甲方：

　　乙方：

　　股东于年月日在中信银行成都分行《担保合同》上签字，该《担保合同》是为了保证公司能切实履行还款义务，但若出现公司确实不能履行还款义务，需承担担保责任，股东的责任按本协议的约定执行，内容如下：

　　一、股东虽然在《担保合同》上签字，但实际不承担担保责任，无需用自有财产做出任何赔偿或补偿。

　　二、若出现需要股东承担担保责任的任何情形，概由甲方承担，股东不承担任何责任。

　　甲方：乙方：

　　法定代表人：______(盖章)

　　年月日年月日

免责协议书篇5

　　根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定，甲、乙双方在平等、自愿的基础上，就甲方将房屋租用于乙方使用，乙方承担甲方房屋事宜，为明确双方权利义务，经协商一致订立本合同。

　　第一条：房屋的坐落、面积、装修、设施情况

　　甲方出租给乙方的房屋房

　　第二条租赁期限、用途

　　1、该房屋租赁期共个月。自年月日起至年月日止。

　　2、乙方向甲方承诺，租赁该房屋仅作为本人住宿使用。

　　3、租赁期满，甲方有权收回出租房屋，乙方应如期交还。

　　乙方如要求续租，则必须在租赁期满1个月之前书面通知甲方，经甲方同意后，重新签订租赁合同。

　　第三条租金及支付方式

　　1、该房屋每月租金为元(大写万仟佰拾元整)。租金总额为元(大写万仟佰拾元整)。

　　2、乙方每_____向甲方交纳房屋租金。房屋租赁到期后，甲方有权收回出租房屋，乙方应在合同时间内搬离租赁房屋，在同等条件下乙方有权先租。如乙方续租，需在合同期满提前一个月交纳续租金。

　　第四条：租赁期间相关费用甲方应承担的费用

　　1)租赁期间，房屋和土地的产权税由甲方依法交纳。乙方应承担的费用：

　　1)水、电、闭路电视费、燃气费、电话费、垃圾费，乙方应按时交纳自行负担的费用。

　　2)因目前房屋所在小区不缴纳停车费、物业费和取暖费等，此协议租金不含以上费用，如果政府有关部门征收相关费用，由乙方承担。

　　第五条：房屋修缮与使用

　　1、在租赁期内，甲方应保证出租房屋的使用安全。甲方提出进行维修，乙方应积极协助配合，乙方不得以任何理由阻挠甲方维修。

　　2、乙方应合理使用其承租的房屋及其附属设施。如因使用不当造成房屋以及设施损坏的，乙方应立即负责修复或经济赔偿。如因使用不当造成事故或人生伤害的由乙方自负。

　　第六条：违约责任

　　1、甲方因不能提供本合同约定的房屋而解除合同的，应支付乙方本合同租金总额3?%的违约金;

　　甲方违反本合同约定，无故提前收回房屋的，应按照合同总租金的3?%向乙方支付违约金;

　　2、房屋租赁期间，乙方有下列行为之一的，甲方有权解除合同，收回出租房，乙方应按照合同总租金的3%向甲方支付违约金

　　1)未经甲方书面或口头同意，转借、转租、装修、承租房屋。

　　2)损坏承租房屋或设施，在甲方提出合理期限内仍未修复或赔偿的。

　　3)未经甲方书面同意或口头同意，改变本合同约定的家庭住房租赁用途。

　　4)利用承租房存放危险物品或进行违法活动以居住的房去经营。

　　5)合同到期内提前一个月，没有交纳下次房租费，视为不租，合同无效。甲方有权租给他人，乙方要配合甲方租房、看房。

　　6)逾期未按约定应当由乙方交纳的各项费用，已经给甲方造成损害的。

　　7)如乙方租期未满需退房，甲方概不退还押金。

　　第七条：房屋交付及收回的验收

　　1、甲方应保证租赁房屋本身及附属设施、设备处于能够正常使用状态。验收时双方共同参与，如水、电、家具、电器、装修、器物等硬件设施、设备有异议应当场提出。当场难以检测判断的，应于三日内向双方说明。

　　2、乙方在租房期间水、电、家具、电器损坏，由乙方承担配件维修费用。

　　3、乙方应于房屋租期满后，将承租房房屋及附属设施、家具电器设备交还甲方。应保

　　证房屋及设施、水、电、家具、电器设备的完好状态，不得留存物品或垃圾影响房屋的正常使用，甲方将押金退还给乙方，对未经同意留存的物品，甲方有权处理。

　　第八条：免责条件

　　1、因不可抗拒原因致使本合同不能继续履行或造成的损失，甲、乙双方互不承担责任。因国家政策需要拆迁，使甲、乙双方造成损失的，互不承担责任。

　　2、因上述原因终止合同的，租金按实际使用的计算，多退少补。

　　3、不可抗拒是指“不能预见”、不能避免、不能客服”的情况。

　　4、本院停放车辆不收任何费用，丢失车辆由车主自己承担相应损失。

　　第九条：押金

　　水、电、家具、电器信誉保证押金，房屋押金为，合同签订之日起缴纳，房租期满验收合格后由甲方原数退还乙方。

　　甲、乙双方验收水、电、家具、电器能正常使用后由甲方验收签名。乙方需提供真实有效身份证复印件一张。

　　第十条：争议解决

　　本合同未尽事宜，经甲、乙双方协商，可补充条款内容。补充条款内容及附件均为本合同组成部分与本合同具有同等法律效力。

　　本合同项下发生的争议，由双方当事人协商或申请调解;协商或调解解决不成的，按下列提请北京市仲裁委员会仲裁。

　　备注：家具与电器清单：大衣柜、小衣柜、床(2张)、席梦思(2张)、沙发、茶几、电视柜(2张)、床头柜、餐桌、餐椅(4把)、电脑桌、空调(2个)、彩电、机顶盒、冰箱、热水器、洗衣机(均为甲方所有)

　　补充条款：

　　甲方：乙方：电话：电话：身份证号：身份证号：年月日

　　本合同及附件一式两份，甲、乙双方各持一份。签字后生效。

　　甲方：日期：

　　乙方：日期：

免责协议书篇6

　　甲方：

　　乙方：

　　为了做好的安全管理工作，防止安全事故的发生，确保人身安全，经甲乙双方充分协商，在依据国家相关法律法规的基础上，本着自愿平等的原则签订此协议。

　　一、甲方的责任：

　　1、甲方在乙方进入作业现场前，对乙方人员进行安全告知。

　　2、甲方在乙方进行施工时，有权对乙方进行监督、检查、指导。

　　3、作业过程中出现人员伤害情况，甲方不负任何责任。但甲方有义务协助乙方做好事故的处理工作，协助相关部门做好事故的调查取证工作，期间发生的一切费用由乙方承担。

　　二、乙方的责任：

　　1、本次施工过程中，乙方必须设立专职安全员，负责作业人员的安全防护告知，安全操作规程培训。

　　2、乙方施工人员施工时必须严格按照《高空作业操作规程》等有关规定施工，必须持证上岗，并已购买人身意外保险。系好安全带，戴好安全帽，做好必要的安全防护措施。

　　3、乙方在作业过程中，对于作业时发现的安全隐患，及时采取措施，予以消除。

　　4、乙方在作业过程中出现的安全事故，将由乙方承担全部责任。

　　5、乙方人员在作业过程中，禁止酗酒，疲劳作业，违规作业。

　　6、根据“一岗双责”的规定：乙方的项目负责人，也是安全负责人，负责施工人员的安全管理工作，并对乙方作业人员的安全负责。

　　7、在作业开始前，乙方项目负责人应对作业人员进行安全防护措施教育，并有文字存根以备检查，不得安排未经教育的员工进入现场。

　　8、不得随意进入非该施工作业项目区域外的场所及触摸、启动机械、电器、控制阀等设备，否则因由此而引起的事故，乙方负全部责任。

　　9、乙方所使用的工具应对其安全防护措施负责并承担安全责任。发现安全吊绳、安全吊板、安全带如有损坏必须更换，因由此而引起的事故，乙方负全部责任。

　　三、甲乙双方应严格遵守本协议条款，履行各自职责，搞好文明安全作业。

　　四、本协议自签订之日起生效至项目结束，一式两份，甲乙双方各执一份。

　　五、未尽事宜，甲乙双方本着友好协商的原则解决。

　　甲方（盖章）：乙方（盖章）：

　　代表（签字）：负责人（签字）：

　　日期：日期：

免责协议书篇7

　　甲方：乙方：

　　以下均以甲方乙方代替

　　以上所有资料均真实有效，由甲方本人提供给乙方。如果操作过程中，出现所提供资料中存在虚假信息而导致融资失败或下款后无偿还能力，均由甲方承担后果。

　　甲方签字(盖章)：身份证号码：联系方式：

　　日期：年月日

　　乙方签字(盖章)：联系方式：

　　日期：年月日

免责协议书篇8

　　一、声明：

　　1、该协议的目的是为了活动发起人、组织者或领队（以下协议中简称：发起者）和同行成员明确知晓户外活动所存在的风险，提高参加人员的抗风险和自律能力，免除活动的发起人和同行成员在活动中出现的相关赔偿及法律连带等责任，让户外活动更加安全、健康、快乐、有意义。

　　2、活动中，对于违反国家相关法规、恶意侵犯他人或其它涉及犯罪行为的事件，则不在此协议范围内，必须由个人承担相应的法律责任。

　　3、凡报名参加活动的人员，均视为具有完全民事行为能力的人，均视为你已经仔细阅读和完全理解并同意接受《青春飞扬户外骑行俱乐部免责协议书》的全部条款，并要在注册成为会员时签字和在本协议上签字。

　　4、此协议为相关责任的豁免、权利的放弃、风险的承担和免赔的协议。你如果在此协议上签字，潜在代表你就已经完全知晓、理解和同意接受《青春飞扬户外骑行俱乐部免责协议书》全部条款，你就放弃了向活动发起者和其他成员提起诉讼的权利；永远免除活动的发起者和同行成员的赔偿及法律连带责任。

　　二、风险的承担：

　　我参加户外活动是在完全自愿的基础上，依签署此有关豁免、权利放弃和风险自担的协议为前提条件的。我知晓活动的发起者只是活动的联系人，并非职业的领队、向导或有许可证的急救人员。我知晓领队、向导和急救人员及同行的成员可能并没有参加过户外生存课程或急救（包括野外）的培训和经验。我知晓他们并不能对我安全负责。

　　三、关于豁免责任，放弃权利和赔偿的协议内容：

　　1、本次活动非商业活动，非旅行社组团旅游，也非赢利性质自助游活动；是属于个人设计的出行日期及路线，活动性质仅限共同爱好者自愿参加、共同参与、风险自担、责任自负；全程遵循“自助，互助，低碳环保”的原则；发起者和其它参加活动人员一样，同样也是自愿参与者，对其他参加者没有绝对的管理和支配权力；对于活动中突发的一切足以影响到大家切身安全和利益的不可抗因素等重大事项尚需参加者共同商定；活动中发起者仅有义务对全队活动进行组织协调，参加者也有义务服从活动的整体安排。

　　2、凡报名参加本次活动的人员均视为你已经仔细阅读、完全理解责任豁免、权利的放弃、风险的承担和赔偿的协议的全部条款内容。代他人报名需告知被代报人《户外活动免责协议书》的全部条款，参加活动的被代报人也视同接受了本协议全部条款。同时，

　　我知晓报名前必须事先与自己的家属沟通，取得家属的理解和支持，知晓并同意接受本协议全部条款后，报名后视同其家属也已知情并同意。

　　3、户外运动不同于常规的旅游活动，采取的线路也不是一般的常规旅游线路，有时气象条件也非常规，而是具有一定的探险性质；该项运动本身最大的特点在于其具有一定的风险性；活动安排的时间是估算时间，实际活动时间可能出现较大的差异；报名前，我已阅读活动内容和《户外活动免责协议书》的全部条款，并经过合理判断，同意接受本活动计划和《户外活动免责协议书》全部条款，同意自行承担本次活动的所有的风险和后果；包括交通工具及其他第三方设施带来的风险；如果由于我的行为和我的参加而导致了第三方的财产损失或个人伤害，我同意免除所有其他人的赔偿连带责任。

　　4、参加本次活动，包括登山、徒步、郊游、住宿（露营）、就餐以及活动和装备的使用等都存在有潜在危险，可能会受到身体损伤、瘫痪、甚至死亡的风险，我也知道健身和休闲等活动也存在突发病、心脏病等甚至死亡的风险；我自愿参加这些活动和使用活动的装备，如果因为在参加本活动中受到伤害，我同意自行承担和接受任何和所有伤害的风险，甚至死亡的风险，并且，放弃追究和要求赔偿的权利，同时我永远免除此次活动发起者和同行成员的赔偿及法律连带责任。

　　5、本次活动可能对身体和精神方面都有一定考验，可能遇到在恶劣天气中进行活动的可能，也可能远离救助和医疗服务地点，短时间（或24小时）内无法得到救援；我清楚的知晓活动发起者无法全面预见该活动中所有的风险和不利，我知道以上所列的风险并不完全包含本次活动中的所有可能的风险；当我万一遇到上述等伤害后，所有救援和医疗等全部费用我同意全部承担，活动的发起者和其它参加者不承担所发生的一切费用和法律连带责任；同时我永远免除此次活动的发起者和同行成员的赔偿和法律责任，并不仅限于以上所列的风险中。

　　6、我清楚知道此次活动发起者不是保险公司，没有义务为我购买意外保险等险种，我知道自己购买保险的意义，以防万一；我知道发起者已在活动内容中提醒我本人，在活动开始前自己了解保险类别和购买保险；对于活动中可能出现的意外事故，可由投保的保险公司承担相应的责任。

　　8、在此我谨宣布我自己身体健康，适合参加户外骑行活动，没有那些会影响我参加户外骑行活动或使用装备的不适、损伤、病痛、心脏病、突发病历或其它疾病；我理解我能够通过以下措施来减少我的风险：注意环境，注意我的身体和精神状况，注意所有与安全相关的衣物和装备的适用状况，只参加那些自己精神和身体能力之内的活动；我清楚知道，我的安全是我个人的责任和取决于我的警惕和良好的判断；我同意和保证，如

　　果任何时候我认为是不安全的，那么我会立刻中断活动的进行。如我在活动中发生各种疾病或伤害，甚至死亡，我同意放弃追究和要求赔偿的权利，同时我永远免除活动发起者和同行成员的赔偿及法律连带责任。

　　9、当由于出现各种意外事故、突发气候变化和急性疾病等不可预测因素造成身体损害时，发起者和同行成员有义务尽力救助，但如果造成了不可逆转的损害，我同意放弃追究和要求赔偿的权利，同时我永远免除此次活动发起者和同行成员的赔偿及法律连带责任；我完全理解，在同伴需要协助的时候，我将配合协助发起者及同行成员尽力协助我的同伴，但这只是在以下情况：在我的判断中，这是自己力所能及的范围内，并且不会给自己带来不合理的危险；我进一步理解到，我没有法律上的责任去协助别人，同时，发起者以及我的同伴或者其他成员也没有任何法律上的责任来协助我。

　　10、我在此特意和有意的声明：我已经年满18岁！我已阅读和理解以上声明和全部条款内容；我理解参加户外活动相关的风险；我同意承担由于选择和参加以后的户外活动而随之来的全部责任；对于参加户外活动而引发或与之连带的任何和所有的法律要求（包括第三方的法律要求）和无论出现任何形式和性质的害伤，无论这些法律要求是基于某方的疏忽或其它原因引起的，我永远免除活动发起者和同行成员、任何第三方的赔偿及法律责任。

　　11、我知晓报名前必须事先与自己的家属沟通，取得家属的理解和支持，知道并同意接受本协议全部条款后，才能报名参加本次活动，报名后视同其家属也已知情并同意；我知晓，一旦签署，此协议将生效，也知晓本协议同样有效于我的继承人、近亲、执行人、管理人、个人代表和转让人。代为签名者视为已沟通并被授权，否则由代签人承担后果。

　　12、协议范围：凡是报名参加并注册成为会员者均视为已经阅读、理解，并完全接受该协议条款；该协议自注册成为会员签字后开始生效，至退出俱乐部成员时终止。（骑行至集合地点前和活动结束解散后的路途，已不属于活动范围内）。必须本人签字，方可有效；他人代签，视为无效。自签字后，以后举行活动无需再签，（协议中的本次活动指青春飞扬户外骑行俱乐部每次举行的活动）。所产生的效力直至本人退出俱乐部为止。

　　本人签名（盖章）：日期：