安全协议书模板集合10篇
在快速变化和不断变革的今天,很多场合都离不了协议,签订协议可以使双方受到法律的保护。想写协议却不知道该请教谁?下面是小编帮大家整理的安全协议书10篇,仅供参考,欢迎大家阅读。
安全协议书 篇1
甲方:
乙方:年级班同学之家长:
为确保您的孩子的安全,杜绝一切安全事故发生,请家长明确自己对学生的监护责任,现将我校加强安全保障的几点意见印发给您,请家长与学校密切配合,做好以下作:
1、家长负责监护学生的安全,防止意外事故的发生。做到防火、防盗、防交通事故、防触电、防意外伤害伤等。教育孩子严禁私自到河、池、坝塘、水库 游玩,远离水源,防止溺水事故发生。
2、上学,放学要求家长接送,否则发生校外安全事故由家长承担全部责任。
3、为了您的孩子的安全,家长有事需进入校园时,说明情况,在门卫室登记,方可进入学校。
4、为确保孩子的安全,接送孩子时车辆不准进入校园。
5、教育学生上学、放学不准骑自行车,上学、放学的路上不准乘坐车况不好或没有相应驾驶执照的车辆。上学、放学的路上不准逗留玩耍,注意交通安全 和个人安全,上学要按时到校,放学要准时回家。
6、教育孩子在校期间,不准擅自离校逃学。孩子生病,必须由家长亲自来接,以防意外事故的发生。
7、孩子在家生病或有事要由家长打电话向老师请假(家长必须交请假条)学生未到校发生安全事故由家长负全部责任。(家长不请假,学生无故不到校,每学期旷课累计达3次,由家长将孩子领回家自己教育,教育好后再返校,期间发生任何安全事故与学校无关。)
8、学校上午7:30开门,8: 00上课:11: 35放学;下午13: 00开门,13: 30上课,15: 40放学,16: 30清校,请注意接送孩的时间,过早将孩子送到校 门口(或学生自己早到),发生安全事故,由家长自己承担一切责任。
9、坚决杜绝学生到网吧、游戏厅等场所上网、打游戏,防止社会不良行为的侵蚀。
10、教育学生要遵纪守法,爱护学校公共财物和设施,损坏照价赔偿。
11、学生外出游玩及各种比赛、竞赛和培训班等必须由家长陪同、接送。
12、家长应对以身作则,为孩子作出表率;家长有责任和义务为孩子营造奋 发进取、积极向上的家庭文化氛围,针对孩子不同的年龄阶段开展有益孩子身心 健康成长的丰富多彩的文娱活动。
若因家长监管不到位发生的安全问题,由家长自己承担一切责任。 本协议一式两份,甲方和乙方各执一份。
本协议书签订之日起生效至该生(因毕业、转学或其它原因)终止研和宋官小学学籍时止。
班主任联系电话:
家长联系电话:
甲方:(盖章)
乙方: (家长签名)
班主任:(签名)
(学生签名)
年 月 日
安全协议书 篇2
(二XXX年度)
商场:
经理:
XXXXXXXXXXXX有限公司
XXXXXXXXXXXXX有限公司
安全工作目标责任书
为了切实加强企业内部的安全管理,落实安全工作责任,防止各类案件、事故的发生,确保企业有一个安全的经营环境,实现“20xx安全年”目标任务,按照“谁主管、谁负责、谁在岗、谁负责”的原则,特签订安全工作目标责任书。
一、安全责任
1、商场经理对本商场的安全工作全面负责,在经营过程中,各商场要高度重视安全工作。要把安全工作列入重要的议事日程,做到生产经营与安全工作同计划、同部署、同检查、同总结、同评比。
2、认真开展安全宣传教育,提高员工安全意识。各商场要坚持在研究经营工作的同时强化安全工作,利用多种形式有针对性的对员工进行安全教育,学习有关法律法规、消防知识,提高安全防范意识,增强员工遵纪守法的自觉性。在员工中“三懂四会”(懂得本岗位经营销售商品工作中的火灾危险性,懂得预防火灾的措施,懂得扑救火灾的方法;做到会报警,会使用灭火器,会扑救初期火灾,会组织疏散逃生自救)和消防“四个能力”(检查消除火灾隐患能力 ;扑救初期火灾能力;组织人员疏散逃生能力; 消防安全知识宣传教育培训能力)的普及率要达到百分之百。
3、认真开展安全自查自改工作,消除各种不安全因素。各商场要坚持做好柜组员工的班前、班后自查,对查出的不安全隐患,要立即排除;对重大隐患要立即报告消防中心或治安办。对安保部下发的“隐 2
患整改通知书”必须按要求及时落实整改。
4、对本商场区域内的消火栓、灭火器、自动喷淋、烟感探头、监控镜头等安全设施器材有责任对其进行保护,不准擅自移动、阻挡消防安全设施或在上面乱贴乱挂,不得在其周围乱堆乱放商品和杂物。不准占用楼梯间、走廊、电梯间、消防通道及防火卷帘下等部位用做营业场地或堆放货架、商品及杂物等。
5、商城内的任何部位均禁止吸烟,未经有关主管部门批准不得动用明火、电气焊。不准乱接乱拉电线,更不得将易燃易爆危险品带入营业大楼内。
6、各商场在装饰、装修、更换、移动柜台货架及在柜台外、室外进行促销活动过程中,要严格落实(装饰、更换、移动货架和促销活动等)的审批要求,严密组织施工,认真落实各项安全防范措施,以防发生意外事故,确保施工和促销活动的`正常有序。
7、营业期间各商场经理在对营业人员进行监督检查的同时,要督促员工认真做好本经营区域内的安全防范工作,保证本经营责任区域内的商品和售货款的安全。教育员工既要接待好顾客,又要防止商品被盗、被抢或其他意外事故的发生。
8、各商场要加强对商场办公室的安全管理,遵守计算机使用的有关规定,保管好文件资料,严防丢失泄密。不准在办公室存放现金和贵重物品,同时要做到人走断电,锁门关窗。
9、加强防范,确保安全。在本商场责任区域内做到四不发生:不发生火灾事故;不发生重大盗窃、抢劫、诈骗案件;内部员工不发生打架、斗殴等治安案件,不发生职工违法案件;不发生重大交通事故。 3
10、明确目标,落实责任。各商场对公司提出的安全目标要按照其岗位的工作实际进行分解、落实,逐级签订安全目标责任书,直到柜组和个人。
二、安全责任考核办法
为了使安全责任落到实处,由公司安保部对各单位进行考核,其考核办法为:
1、以公司安全生产委员会、防火委员会和安保部的安全检查为依据,对由于违反安全规定而存在事故隐患的,通知其进行整改或对其处罚。
2、因违反安全规定,对隐患不及时整改及造成一定后果的,要给予通报和经济处罚。
三、奖惩原则
1、全年不发生火灾、盗窃、抢劫、诈骗等案件事故的单位,可以参加公司年度先进评选。
2、对排除火险隐患或勇于同坏人坏事做斗争,保护企业和顾客生命财产安全表现突出或做出贡献的员工,公司予以通报表扬或给予一定的物质奖励。
3、对因责任心不强、玩忽职守而发生案件、事故,并使企业造成重大经济损失或不良影响的,实行一票否决,商场不得评为先进,同时对有关人员按“三不放过”的原则严肃处理。
四、处罚细则
1、对不认真履行安全职责,违反安全规定,有下列情况之一的,对责任人或部门经理处罚50-1000元。
4
(1)商场与所属柜组、仓库未签订安全目标责任书,岗位安全责任不落实的;
(2)未履行安全职责,下班后商场办公室未人离断电、锁门关窗的;
(3)商场现场值班经理不认真履行职责,未清场签字或被夜间守护队查出隐患的;
(4)在本责任区域内,有顾客吸烟而员工未劝阻的,除处罚有关责任人外,商场经理负有连带责任;
(5)在本商场责任区域内,对消防安全设施及器材乱动和挪用的或在上面乱贴乱挂的;
(6)各商场安全教育不落实或上级检查时员工对安全常识不知道的;
(7)在公司规定的禁烟区域违反规定的;
(8)在本商场经营区域内,擅自乱接乱拉电线或私自使用电热器具的;
(9)商场在进行装饰装修或移动更换柜台货架,施工中未落实安全监护责任人或把易爆易燃危险品带入营业场的;
(10)在柜台外或营业场外进行促销活动中,不申报或不按申报方案执行而引起现场混乱的;
(11)在楼梯、电梯间、防火卷帘下等消防通道堆放柜台货架和杂物的;
(12)接到事故隐患整改通知书在规定时间内未整改的
(13)未经批准在营业场、仓库等重点部门存放危险物品的; 5
安全协议书 篇3
甲方:月山车站
乙方:XX有限责任公司
为确保施工期间的铁路交通安全和施工的正常进行,明确甲乙双方各自的责任、权力和义务,根据《铁路法》、《合同法》和《铁路运输安全保护条例》及《郑州铁路局铁路营业线施工及安全管理实施细则》的要求,经甲乙双方协商同意,签定安全协议如下:
一、 施工内容:
修建施工便线,拆除既有线路,现浇箱桥后恢复线路。
二、 施工地段及影响范围:
新月待焦联络线K2+850至K3+600,
马村矿专用线K0+000至K0+400
三、施工期限:自本协议签订生效之日起至20xx年12月31日
四、安全防护内容
1、施工作业时,施工负责人应确认做好一切施工前准备工作,在施工地点设现场防护员,(防护员应由经过考试合格的人员担当并持证上岗)。必须按规定带齐防护信号备品,掌握施工现场和列车运行情况,保持与车站联系,监督施工人员及时下道。发现异常及时通知车站值班员和施工负责人。
2.乙方施工应能保证甲方设备安全,由于乙方施工造成甲方设备损坏的乙方应在甲方现场人员指导下进行原状恢复。
3.乙方施工所修建的临时辅助设施不得妨碍甲方行车及设备的安全
五、双方的责任和义务
1.乙方必须严格按照铁路营业线施工安全管理的有关规定组织施工,保证施工期间的行车及设备安全和施工的正常进行。
2.乙方必须加强对营业线施工的组织领导,按有关规定明确施工负责人和相应级别的领导、干部到现场指挥。
3.乙方在施工中必须按照设计图纸和批准的范围进行施工,不得擅自扩大施工范围,否则造成的影响及事故乙方负全部责任。
4、乙方在施工中造成既有线行车设备损伤的,应及时进行抢修,造成的损失由乙方负责。
5、乙方在施工中如需使用作业车辆时,必须提前一天由专人向甲方提报作业内容、以便甲方掌握股道运用及调车作业计划编制。
6、乙方作业车辆在甲方站内作业时,必须服从甲方车站值班员的领导,并严格执行车机联控制度,确保作业安全。轨道车及施工车辆进入营业线,须甲方同意。轨道车及其它施工车辆在站内作业时,防溜由乙方负责。因乙方违反规定造成事故,由乙方承担责任。
7、乙方在施工中所使用的各种机具及机动车不得侵入邻线限界,施工完毕必须做到工完料净。
8、施工期间,乙方须指定工务、电务、供电专业技术人员(施工负责人)配合甲方组织召开施工协调会和点毕总结会。
9、施工期间施工单位在站内铺设电缆、施工便道及设立临时道口时,应提前报甲方同意。施工结束后应恢复原状。
10、乙方到达的施工路料,乙方应主动与甲方联系,由甲方指定卸车地点。卸车的路料应堆放稳固,防止倒塌。
六、安全责任及考核
甲乙双方必须严格履行本协议。如一方未按本协议条款执行,发生施工延点、责任事故的,按有关规定进行考核。
七、按照有关文件规定计算安全配合费用
1、安全监督检查员费用
2、施工配合费用
八、其它事项
九、本协议一式六份,双方各持一份,分别报上级主管部门核备二份,转施工工程队及施工所在甲方车站一份。未尽事宜由甲乙双方另行协商,作为本协议的附件一并执行。
甲方代表:(签字) 乙方代表:(签字)
(甲方公章) (乙方公章)
甲方联系人: 乙方联系人:
联系电话: 联系电话:
年 月 日 年 月 日
安全协议书 篇4
各位家长:
大家好!
为了提高您孩子数学、英语成绩,帮助他们尽快赶上其他同学,金太阳集中四、五、六、七、八年级的同学, 为他们提供无差别的基础知识补习,使他们度过一个有益、充实而安全的假期。为了确保补课期间的安全,特要求学生和家长明确以下要求:
一、 补习时间安排
20xx年1月18日至20xx年1月28日
每天上午9:00—11:00
二、学生补习期间安全协议
1、家长要时刻教育学生提高警惕,加强安全意识,注意防火、防盗、防触电、防雷雨、防溺水、防坏人,杜绝一切可能存在的安全隐患,切实做到有效地保护自己。
2、家长要教育孩子不携带剧毒、易燃、易爆、尖锐利器及其它危险品进入校园。
3、家长要监督孩子按时上学和回家,有事或有病时一定要由家长写请假条(或由家长亲自打电话说明原因),并保证孩子不在路上逗留、不追爬车辆,不去有危险的地方玩耍。如果您的孩子在补课期间有一次旷课或两次以上迟到行为,则取消补习资格。
4、对于自制能力较差的学生,家长应该全程、亲自、按时接送孩子上学、回家,以免孩子在上学或放学路上发生意外;其他孩子家长应该教育自己的孩子与参加补习的邻近的孩子一起结伴而行。
5、家长应该敦促孩子在家按时、独立完成补习期间老师布置的所有作业。补课间隙监督孩子不要去河边游泳,山上玩耍。
6、学生在校补习期间,因他人行为不慎引起人身伤害的,由伤害人承担相应责任;他人故意侵害学生的,由侵害人承担责任;学生因行为不慎造成他人人身伤害或者故意侵害他人的,由学生及其法定监护人承担相应责任。学生在校外的安全(包括未到校时)由学生自己和家长负责。
7、补习期间,学校大门上锁,原则上谢绝家长来访。如果孩子违犯学校纪律,采取非正常手段私自逃离学校,期间发生的安全责任学校概不负责。
8、协议有效期限:20xx年1月18日上午9:00至20xx年1月28日上午11:00终止。
9、其它未尽事宜参照中华人民共和国教育部令(第12号)《学生伤害事故处理办法》中的相关规定执行。
学生签字:__________(同意) 家长签字:__________(同意)
金太阳补习班
二〇xx年一月十八日
安全协议书 篇5
甲方: 公司
(以下简称甲方)
乙方:公司员工家属(以下简称乙方)
一、此次活动员工家属成年人均采取自费制度,即出游个人产生的相关费用由其个人承担(儿童免费)。
二、红螺寺一日游活动为非盈利性质活动,并有一定潜在的危险性,如出现意外事件、意外事故等,责任均由本人承担。
三、红螺寺一日游活动是个人自愿参加的活动,建议员工家属自行购买出游人身意外保险。
四、出发前所有参加活动的员工家属必须提供真实的本人姓名+电话号码(以及紧急事件联系电话),签署《红螺寺一日游出游活动安全免责协议书》,甲方及组织者不承担任何法律、经济及一切连带责任。
五、如活动前、中、后发生个人物品的坏损或丢失、与他人冲突、急性疾病、意外事故等,甲方及组织者亦不承担因意外伤亡或个人的经济损失而产生的任何法律责任和相关的费用。
六、参加活动的员工家属如有特殊情况需要中途离开务必通知组织者,声明自愿离开,离队后的安全、经济及一切连带责任自负。
七、凡是共同出行的钓友必须签署《自助钓鱼、出游活动安全免责协议书》。
八、该协议生效日期为双方签字日期,协议一经签署立即生效直至本次活动结束。
甲方(签字):
乙方(签字):
活动发起者(或车主): (以下简称甲方)
活动参加者(或搭车人): (以下简称乙方)
安全协议书 篇6
甲方:
乙方:
身份证号码:
经双方友好商议,特订意向如下:
1、由甲方提供土地面积 亩,由乙方自行投资在甲方提供足够建设游乐场所的使用面积土地上开发游乐项目,双方合作时间为 年(具体时间从开园之日算起),在双方合作期间甲方所需的游乐设备,投入资金由乙方承担,除甲方独立投资经营的项目外,全部由乙方独立经营,甲方不得另招他人投资同类型的游乐项目。
2、甲乙双方利益分配具体如下:
3、游乐场经营有甲方提供正式的票据,并由甲方选配售票员,并支付工资,乙方经营游乐场所有的工作人员的工资及相关报酬由乙方承担。经营收入甲乙双方于每月5号结算,逐月类推
4、甲方的责任及义务:
⑴甲方供乙方使用的场地要做到“三通一平”即电通、路通、水通和场地平整,乙方所需项目建成后,项目间的通路、绿化等工作由甲方负责。
⑵甲方要建好并建成乙方游乐项目所需的基础设施及其附属设施。并听从乙方的指挥与安排。
⑶甲方确保在 年 月 日前正式对外试营业,如届时不能开园而影响乙方的正常营业,则甲方要全部承担乙方投入的人工工资及其他相关费用。
⑷甲方确保每年游乐场收入不低于 万元。如果收入不足 万元,甲方应为乙方提供 人的最低生活保障 万元及项目投入总金额的 %作为补偿。
⑸甲方在整体对外宣传中,要把乙方的项目一并做好对外宣传,(包括网站宣传、折页宣传、营销宣传等),不得向乙方收取任何费用,乙方在办相关证照时,甲方要协助乙方办理。
5、乙方的责任及义务:
⑴乙方为甲方提供游乐场整体设计规划、所有项目的设计图纸。并在施工时现场指挥。
⑵乙方在游乐项目的经营中必须严格遵守国家有关安全规定,遵守园区的各项规章制度。场内所有机械设备要配专业人员经常检查,发现问题及时解决,消除事故隐患,如发生安全事故及人生伤害所引起的经济及法律责任由乙方承担一。
⑶设备操作人员必须持证上岗,严格按照设备的安全操作爱护场内公共设施,做到遵纪守法文明经营。
⑷乙方在经营期间应按时交纳水电费,如不按时交纳费用所引起的后果则由乙方全部承担责任,否则甲方有权终止合同。
⑸乙方确保于 年 月 日前施工员及工程指挥人员到甲方场地开始建设,并在合同规定的试营业前15日内调试所有营业项目,以确保在开园时的安全,正式对外运行。
⑹乙方在签订合同时,必须确定在甲方投资的第一期全部游乐场项目内容(第一期项目暂定),并保证投入项目的完成到位。
6、本合同经营期满,如乙方继续经营,乙方应提前三个月向甲方提出,双方就另行协商,并签订书面合同。如乙方不继续合作经营,乙方应提前一个月清空游乐园,乙方所投入的游乐设备由乙方自行处理,逾期视为自动放弃。
7、本合同在履行中如有未尽事宜或发生争执,由双方协商或由管辖地人民法院议决,并签订补充协议,补充协议与本合同不一致的,以补充协议为准。
8、乙方所投入游乐园项目,必须符合国家相关法律规定及甲方景区的总体规划,乙方如果更换或添加游乐项目应得到甲方许可,否则视为无效项目。
9、本合同一式二份,由甲乙双方各执一份。合同签订之日生效,即产生法律效力。
甲方:
乙方:
20xx年 月 日
安全协议书 篇7
作业地点: 作业时间:
业主方: 广东保威新能源有限公司 施工方: 丰泰重型机械搬运有限公司
工作内容:将业主方安装所用组件(纸箱封装)从1号楼楼底调运至楼顶,并摆放至指定位置。本次调运由丰泰公司全权负责调运,业主方不派人参与调运。
协议内容:
1、丰泰公司用0.5个台班(1100元)将需要调运的材料调运至指定楼顶区域,摆放好。
2、调运期间,丰泰公司负责安全问题,人员要戴安全帽,绳索要捆绑牢固,若因此出现安全事故,后果自行承担,业主方不负责任。
3、调运期间,丰泰公司要保证调运货物、施工楼楼顶和楼底建筑物等不受损坏,若在施工过程中,由于操作不当,导致货物或楼面建筑物出现损坏,丰泰公司需依价赔偿。调运结束后,业主签字后,出现问题,则责任不由施工方承担。此协议从施工方开始施工起生效。
业主方签字:
施工方签字:
日期:
安全协议书 篇8
甲方:_________
乙方:_________
一、甲方按照乙方的口述病历和电传检验资料,确定并准确告诉乙方所服药品的名称、价格、疗程和服药须知。
二、甲方保证在收到乙方汇款(或汇款票据)后的24小时内,将药品以快件方式寄出,并于_________日内电话落实乙方是否受到药品。
三、甲方所寄药品若发生丢失,必须负责追讨或照价赔偿。
四、甲方所寄药品若造成乙方药物中毒或影响乙方生命安全者,承担全部医疗责任(乙方违反服药禁忌或不按甲方规定服药者除外)。
五、乙方接受甲方治疗时,必须准确回答甲方接诊医生提出的询问内容。
六、乙方必须向甲方提供近期_________化验单和_________化验单(有条件的应提供dna检测单)。
七、乙方决定购药后必须准确告诉详细地址和电话、邮编。
八、乙方所购药品为:壹号(_________)、贰号(_________)、_________;汇款_________元(大写)。
九、甲方药品价格均含邮费。
甲方(盖章):_________
乙方(盖章):_________
负责人(签字):_________
负责人(签字):_________
银行帐号:_________
银行帐号:_________
地址:_________
地址:_________
邮编:_________
邮编:_________
电话:_________
电话:_________
传真:_________
传真:_________
_________年____月____日
_________年____月____日
附件
1.乙方要按照接诊医生指定的药品,在本合同第八条序号内划ο注明;
2.收费采取预付款方式,乙方按照甲方指定帐户将款汇出后,应及时电话告诉或将汇款单电传给甲方。
3.药品价格:_________。
安全协议书 篇9
为了保证全体师生温暖安全过冬,学校与全体教职工签订以下协议:
1、学校给各教室提供取暖设施设备,并建立健全相关制度。
2、教师要充分认识防火防煤气中毒的重要性,提高认识,消除麻痹思想,保证教室通风透气,确保万无一失。
3、遵守学校的有关制度和越冬须知, 严格按操作要求和有关制度取暖。 取暖设施设备出现故障时,要及时上报学校并更换。
4、烟囱接口处要顺茬连接 (粗的一头朝向火炉) 用胶布等物品粘牢。 , 要及时清理烟道,确保排烟管道畅通、无泄漏,防止一氧化碳中毒。
5、取暖用具要安装牢固,要离易燃物有一定间距,四周不要有可燃物品。
6、教师宿舍严禁使用煤炉取暖,使用电暖器取暖的,禁止长时间使用,更不得无人时不关,严禁使用大功率的电取暖(不超过20xx瓦)设备,,因火灾、煤气中毒造成伤害事故的,学校一概不承担任何责任。
7、节假日期间,如教职工需在学校住宿,造成的任何伤害事故,学校 不承担任何责任。
8、不履行以上条例者一切责任由自己承担。
9、本协议书从 20xx 年 12 月 25 日起生效。
10、本协议书一式两份,学校一份,教职工本人一份。
学校(盖章) :
校长(签字) :
教师(签字) :
范里中心小学
20xx-12-25
意见或建议:
家长签字:________ 学生签字:_____
安全协议书 篇10
甲方:
乙方:
为确保广大司乘人员的行车安全,维护正常的交通秩序,保证施工顺利进行,实现“优质施工、安全施工”目标,按照谁主管谁负责的原则,由甲方对所辖高速公路范围内的一切施工进行统一管理。要求乙方:
一、施工前15天向交警大队提出书面申请,写明施工时间、施工地点、方案、图纸及安全防范措施;提供单位、车辆有关证件、车辆机械性能证明等资料。
二、开工进场前,施工管理人员应向所有进场施工人员介绍安全施工常识,施工现场应该遵守的安全规范和事故的基本常识。
三、每日施工时间为早8:00至下午17:00,施工期间严格按标准摆放标志。
四、施工车辆必须挂有施工作业警示标志牌。
五、人员必须着施工作业人员专用标志服,持有效证件,并与所驾车辆证件相符,上路施工车辆有行驶证、行车牌照,并在取得施工通行证后方可上路施工。
六、施工期间,现场必须至少常设一名具有安全工作资质、熟悉工作性质的专职安全员,负责全标段的安全生产教育、组织、检查和急救。
七、施工车辆进入高速公路施工时,必须服从交警检查、指挥。
八、乙方在施工完毕后,立即清理施工现场的一切工器具,并撤离车辆、人员等。经甲、乙双方验收现场确保道路畅通、安全后,方准撤离。
九、乙方在施工过程中,因施工问题造成的一切安全和交通事故,责任由乙方全部承担,与甲方无关。
十、本协议自签订之日起生效,双方应共同遵照执行,行驶各自的权利并履行各自的义务。
此协议一式两份,甲乙双方各一份。本合同自签订之日起生效。
甲方(签字):
乙方(签字):
甲方单位盖章:
乙方单位盖章:
年 月 日
年 月 日
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