交通事故和解协议书合集15篇
在日新月异的现代社会中，协议使用的情况越来越多，签订协议能够保证双方合作愉快。相信很多朋友都对拟协议感到非常苦恼吧，下面是小编为大家收集的交通事故和解协议书，仅供参考，大家一起来看看吧。
交通事故和解协议书1
甲方：________
乙方：________
对于20____年1月15日发生的交通事故，经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：
一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计xxxx元人民币（包括已经支付的20xx.00元）
二、本协议签定时，甲方须支付给乙方所剩余的xxxx元。
三、损失赔偿包括乙方的误工费、伙食住宿费、交通费、护理费、被扶养人生活费、后续治疗费、精神损失费、残疾赔偿金等各项损失赔偿。
四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，甲方支付乙方费用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利，甲方不再负有任何赔偿责任。
五、本协议签订时，双方均是在自愿的情形下签订的，不存在任何重大误解或显示公平的情形，甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。
六、在甲方赔偿乙方后，在甲方向保险公司理赔时，乙方应积极配合甲方和保险公司的工作，内容包括做伤残鉴定等等，如果因为乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保险公司理赔时，乙方应当返还甲方应当由保险公司理赔的金额。
七、本协议自双方当事人签字后生效。
八、本协议一式二份，甲、乙双方各执一份。
甲方（签字）乙方（签字）
年月日年月日
交通事故和解协议书2
甲方：杨xx（系受害人杨xx父亲），男，汉族，1968年9月21日出生，住址河南省xx市xx镇xx村xx。
甲方：张xx（系受害人杨xx母亲），女，汉族，1967年8月16日出生，住址河南省xx市xx镇xx村xx。
乙方：石xx（系被告人石xx父亲），男，汉族，住址河北省xx县xx镇xx村，电话：******。
鉴于被告人石xx犯交通肇事罪一案给甲方造成了经济损失。目前一审庭审结束，甲、乙双方经协商就民事赔偿部分达成以下和解协议：
一、石xx就其交通肇事行为给甲方造成的精神痛苦和经济损失深表歉意，并致以最诚恳的道歉，请求甲方予以谅解。
二、乙方作为被告人的父亲，代其一次性向甲方支付死亡赔偿金人民币31万元整，刑事附带民事起诉书上请求赔偿的其他项目自愿放弃，甲方不再向石xx及其家属主张。
三、乙方在本协议签订之日起一次性付清上述赔偿款项；赔偿款项付清之日起，甲乙双方不再存在任何经济纠纷，甲方不再追究被告人民事责任。
四、甲方自愿向北京市大兴区人民法院表达如下观点：甲方作为本案被害人父母，自愿接受被告人石xx及其父母的道歉和赔偿，对石xx的犯罪行为完全予以谅解，自愿不再追究石xx的刑事责任，请求法院给予石去鹏改过自新的机会，对被告人石xx予以轻判。
五、本协议一式叁份，甲乙双方各执一份，呈交北京市大兴区人民法院一份。
甲方： 乙方：
年 月 日 年 月 日
交通事故和解协议书3
甲方：______________
乙方：______________
事故经过：
______年______月______日______时______分，甲方驾驶车牌号为______号由____向_____行驶，乙方驾驶车牌号为______号由_____向____行驶。因_______造成_________________。经过交警队认定甲方_______责任，乙方 ___________责任。
依照现行法律及司法解释的相关规定，甲乙双方本着互谅互让、平等协商的原则，达成如下和解方案：
一、甲方扣除前期支付的部分医药费用另行赔偿乙方医药费、护理费、营养费、住院伙食补助费、误工费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、交通费、衣物损失费、义牙更换费、鉴定费等各项费用合计人民币______元整。
二、本协议签订当日甲方需一次性将______万元的赔偿款全部支付给乙。
三、甲方按照上述方案支付赔偿款后，乙方出具书面承诺，保证不再就该部分提起诉讼。
四、本协议签订之后甲、乙双方再无其他任何纠纷，乙方不得就本次交通事故所导致的损害向甲方主张任何权利。
五、甲方如果未依照本协议履行付款义务，须按同期贷款利率向乙方支付逾期付款利息;乙方保留通过诉讼方式获得交通事故损害赔偿司法救济的权利，并由甲方承担乙方为追回赔偿款所支付的合理律师费用。
六、甲方如欲变更还款日期需提前与乙方沟通并签订书面变更还款日期协议。
七、其他未尽事宜，双方应本着互谅互让的原则平等协商，签订书面补充协议。补充协议与本和解协议有同等效力。
八、在本协议履行过程中，双方有任何争议无法经过协商解决的，任一方均可向有管辖权的人民提起诉讼。
风险告知：关于争议解决方式的约定，可以选择到有管辖权法院诉讼或者选择仲裁,二者的本质区别是若约定仲裁解决仲裁一裁终局,约定向法院提起诉讼两审终审。
九、本协议签订当日乙方向甲方提供如下材料原件：
(1)______：门诊病例一份;证明一份;出院记录三份。
(2)医疗费收据、鉴定费发票共计____张，金额为________元。
十、本协议一式四份甲、乙双方各执一份交警部门和律师事务所各存档一份，具有同等法律效力。
甲方：____________ 乙方：____________
____年____月____日 ____年____月____日
签约地点：________ 签约地点：________
交通事故和解协议书4
甲方：____身份证号：_______车牌号：________
乙方：____身份证号：_______车牌号：________
甲、乙双方于20________年____月____日7点45分在赵公口桥西南角发生了交通刮蹭事故，双方车辆均有轻微划痕，甲、乙车辆中无人受伤。
经保险公司定损处理甲方车定损金额为710元，考虑到甲方是出租车司机，属于营运车辆，乙方主动承担甲方车辆由于修车所造成的损失(车份钱)经甲乙双方协商同意赔偿1300元(含定损的710元)甲方保证今后绝不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各种名义补助、补偿等费用，后续事宜及费用均由甲方自行处理和承担此事处理即告终结，甲乙双方之间不再存在任何权利义务。
此协议的调解过程符合国家法律，是双方经平等协商、互谅互让的，双方在协议履行完毕后均不得反悔。同时双方郑重承诺放弃向司法机关、其他有权管理机关提起诉讼、仲裁等一切救济措施的权利。
甲方在收取乙方一次性损害赔偿金时，必须同时将所有的修车费用票据、其他费用票据、各相关证件等全部交付给乙方，并保证票据材料的真实性，由此造成的乙方向保险公司索赔失败，甲方应双倍退还乙方不实部分。在乙方向投保保险公司理赔时，甲方有义务协助乙方提供相关证件、票据等资料。
此协议一式两份，经甲乙双方签字后生效。双方在协议中的承诺不能违背，如有违背，则违约方须向守约方支付违约金人民币10000元。
甲方：____乙方：____
日期：________
交通事故和解协议书5
甲方：____________
代理人：__________________
乙方：_______________
事故经过：
________年__月__日__时，李少飞驾驶悬挂“粤O88888”号牌的蓝鸟轿车经南梧高速公路进入贵港市环城路往桂平方向(东)行驶，在贵港市304省道209km+800m处，因李少飞未保持安全车速且发现情况后采取措施不当，致使所驾驶的车辆碰撞到同向在前行驶由张华安驾驶的桂O12345号二轮摩托车尾部左后侧，造成张华安当成死亡的交通事故。该起事故经交警部门认定李少飞负事故全部责任。
现甲、乙双方经过充分协商，甲方委托林晓雨作为代理人，乙方共同委托黄信明作为代理人，达成如下和解协议：
1、甲方在本协议签订当日一次性赔偿乙方各项经济损失316000元整(大写叁拾壹万伍仟元)，由甲方转账至乙方指定账户(开户行：中国农业银行贵港分行，户名：张华达，账号：_________________
2、本协议签订并全面履行之后，乙方认可甲方已赔偿受害者全部经济损失，甲、乙双方再无其他任何纠纷，乙方保证不得就本次交通事故再次向甲方主张任何权利。
3、乙方在收到上述款项后，出具收款收据给甲方或其代理人。对于甲方在此次事故所造成的伤害，乙方在收到上述款项后方同意出具谅解书给甲方。
4、违约责任：本协议签订之后，双方必须按协议履行，如违约，违约方须向守约方支付违约金108000元(大写壹拾万元)。
5、本协议一式叁份，甲、乙双方各执一份，人民存档一份，具有同等法律效力。
甲方：________________乙方：__________________
_____年__月__日
注：以上交通事故和解协议书一般用于交通事故刑事附带民事赔偿纠纷，如果仅限于民事赔偿，则对相应条款进行调整。
交通事故和解协议书6
甲方：林某某，身份证号：住址：
乙方：A某，身份证号：住址：
事故经过：
某年某月某日某时，林某驾驶摩托车（牌号为），沿某某路由某地向某地行驶，至某某处时，由于下雨造成道路湿滑，林某为避开行人A某，但刹车不及，因此将A某刮倒。林某立即将A某送至某某医院进行检查、救治，经某某医院详细检查，确诊A某并无大碍，只是（以医院的检查报告为准对伤情进行一个描述）。经过医院对A某进行了一系列必要的处理后，A某决定出院
现林某、A某双方经过充分协商，自愿达成如下和解协议：
1、林某除支付A某某年某月某日至某年某月某日的医疗费外（以医院出具的收费单据为准），另行赔付A某人民币XXX元（大写）。
2、本协议签订当日林某需一次性将元的赔偿款全部支付给A某。
3、本协议签订后，林某与A某之间再无其他任何纠纷，A某及其代理人不得就本次事故所导致的损害向林某主张任何权利。
4、本协议签订当日乙方需向甲方提供如下材料原件：
（1）门诊病例一份；住院、出院记录一份。
（2）医疗费收据（共计张，金额为元）。
本协议一式两份甲、乙双方各执一份，由双方各保留一份。
本协议自签订之日起生效，具有同等法律效力。
甲方：乙方：
XX年XX月XX日XX年XX月XX日
交通事故和解协议书7
甲方：黄x，男，xx市东湖区人，身份证号：360xx97908xx05xx
xx市xx针织制衣厂，地址：xx市郊区xx乡。
法定代表人：叶xx，系该厂厂长
乙方：代xx，男，xx市xx区人，身份证号：360xx978xxxx48
秦xx，女，xx市xx区人，身份证号：360xx987xxxx0960
戴xx，女，2周岁，系代xx与秦xx之女
事发经过：20xx年5月7日2时0分，黄x驾驶xx市xx针织制衣厂所有的牌号为赣A2xx78号小客车在解放东路xx镇xx村段由西向东行驶至道路左侧，与代xx无证驾驶（后载秦xx、戴xx）的由东向西行驶的无牌二轮摩托车发生碰撞，造成代xx、秦xx、戴xx倒地受伤、车辆受损的交通事故。该起事故后经xx区交警大队认定，黄x负本次事故全部责任（详见《湖公交认字》[20xx年xx月xx日]
交通事故和解协议书8
当事人：________（受害方）
身份证号：____________
联系方式：________
（以下简称乙方）________
（肇事方）身份证号：____________
联系方式：________（以下简称甲方）
当事人：________（受害方）
身份证号：____________
联系方式：________（以下简称乙方），
甲方立即采取积极抢救措施将乙方送到____医院治疗，经诊断：____在此期间乙方共花费医疗费____元，乙方在____医院住院____天进行康复休养。
目前伤势已经基本痊愈，根据医师的意见可以回家进行调养。乙方病情痊愈后，请求给予一次性处理。甲方同意乙方的请求。为此甲乙双方本着公平，自愿的原则，就交通肇事损害赔偿一事，经过双方充分的协商，协商一致的情况下，达成如下协议：
一、乙方的伤情伤残程度及乙方病情需要恢复的时间等基本情况，甲乙双方均已了解和认可。
二、甲方已替乙方支付的医疗费____元，由甲方承担。
三、甲方同意乙方的要求，一次性付给乙方两万元人民币整（其中包括护理费用，误工费，伤残补偿金等费用）。
四、乙方在签订此协议后，自愿放弃追究甲方的一切责任的权利。
五、乙方一经签订此协议，甲方给付的赔偿款为乙方现在或将来、直接或间接与此次事故有关的索赔的费用最终和全部赔偿数额。
六、甲方与乙方签订此协议后，甲方应当一次性立即给付乙方两万元人民币。
七、甲方在付清钱款后，乙方应当将住院期间的医疗票据全部给付甲方。如果找不到原件票据应当出具书面说明。
八、乙方收到上述赔偿金后，甲、乙双方就此次交通事故的赔偿问题已解决完毕，今后双方互不追究由此引起的一切责任。
九、（1）本协议甲乙双方签定后，一方出现反悔或违反此协议的规定，根据中华人民共和国合同法的相关规定，违约方将承担违约责任，将支付给对方违约金5000元。
（2）如果乙方违反此协议，应当将原来甲方给付的钱款全额退回，并再给付甲方5000元的违约金。
十、本协议一式两份，双方签字后生效，甲乙双方各执一份。协议是自愿达成调解凭证，一经签定后不得反悔。
我们上述协议完全真实、合法，如果有虚假愿意承担法律责任。
甲方：________
乙方：_________
见证人：___________
_____年____月____日
交通事故和解协议书9
当事人：________（肇事方）身份证号：____________联系方式：________（以下简称甲方）
当事人：________（受害方）身份证号：____________联系方式：________（以下简称乙方）
_____年____月____日，在____发生交通事故造成____受伤，交通事故发生后，甲方立即采取积极抢救措施将乙方送到____医院治疗，经诊断：____在此期间乙方共花费医疗费____元，乙方在____医院住院____天进行康复休养。
目前伤势已经基本痊愈，根据医师的意见可以回家进行调养。乙方病情痊愈后，请求给予一次性处理。甲方同意乙方的请求。为此甲乙双方本着公平，自愿的原则，就交通肇事损害赔偿一事，经过双方充分的协商，协商一致的情况下，达成如下协议：
一、乙方的.伤情伤残程度及乙方病情需要恢复的时间等基本情况，甲乙双方均已了解和认可。
二、甲方已替乙方支付的医疗费____元，由甲方承担。____
三、甲方同意乙方的要求，一次性付给乙方两万元人民币整（其中包括护理费用，误工费，伤残补偿金等费用）。
四、乙方在签订此协议书后，自愿放弃追究甲方的一切责任的权利。
五、乙方一经签订此协议，甲方给付的赔偿款为乙方现在或将来、直接或间接与此次事故有关的索赔的费用最终和全部赔偿数额。
六、甲方与乙方签订此协议后，甲方应当一次性立即给付乙方两万元人民币。
七、甲方在付清钱款后，乙方应当将住院期间的医疗票据全部给付甲方。如果找不到原件票据应当出具书面说明。____
八、乙方收到上述赔偿金后，甲、乙双方就此次交通事故的赔偿问题已解决完毕，今后双方互不追究由此引起的一切责任。
九、（1）本协议甲乙双方签定后，一方出现反悔或违反此协议的规定，根据<中华人民共和国合同法>的相关规定，违约方将承担违约责任，将支付给对方违约金5000元。
（2）如果乙方违反此协议，应当将原来甲方给付的钱款全额退回，并再给付甲方5000元的违约金。
十、本协议一式两份，双方签字后生效，甲乙双方各执一份。协议是自愿达成调解凭证，一经签定后不得反悔。____
我们上述协议完全真实、合法，如果有虚假愿意承担法律责任。
甲方：________
乙方：_________
见证人：___________
_____年____月____日
交通事故和解协议书10
甲方（受害人或者其亲属）：
乙方（驾驶人或者其亲属）：
XX年XX月XX日时分许，乙方驾驶车牌号为xxxxxx的车行驶至xxxx附近时，不慎与甲方发生交通事故，致xxx死亡。甲、乙双方就赔偿事宜，经协商自愿达成如下协议：
一、乙方自愿一次性赔偿甲方各种法定人身损害赔偿项目共计万元（小写：XXXXX元）整。
二、甲方同意接收上述赔偿款项，并放弃对乙方的其他一切权利，不再要求乙方进行任何形式的赔偿或承担其他任何责任。若甲方及甲方的其他利害关系人再向乙方提出任何要求，由甲方负责处理解决。
三、本协议签订后，为方便乙方进行保险理赔，甲、乙双方均同意互相配合就本事故的赔偿事宜通过非诉或者诉讼的方式解决。通过诉讼方式解决的，若法院出具判决书或者调解书确定的赔偿数额与本协议不一致，双方仍保证按本协议约定的赔偿数额履行。相关诉讼费、律师费及办案费用由乙方承担。
四、乙方应在本协议生效之日向甲方支付赔偿金XXXXX元。
五、甲方对乙方的'违法行为表示谅解，保证不再要求司法部门追究甲方的任何行政、刑事责任，并保证在必要时配合乙方向司法机关等有关部门说明本协议的情况，出具相关文件或证明。
六、甲方保证不再要求乙方或保险公司赔偿超过本协议赔偿数额以外的任何赔偿。因本事故产生车辆保险的赔付，由乙方进行理赔或索赔，保险赔付款项全部归乙方所有。
七、甲方保证本协议合法有效，保证没有其他权利人就此事故再向乙方主张权利，若本协议被确认无效，甲方应将已收取的全部赔偿款返还于乙方，若造成乙方其他损失，则由甲方承担全部责任。
八、甲、乙双方任何一方违反本协议约定，违约方应向对方支付违约金元。
九、此事故双方一次性了结，别无其他任何纠葛。
十、本协议一式三份，自双方签字或盖章后生效，甲、乙双方各执一份，交警部门留存一份，具同等法律效力。
甲方：乙方：
XX年XX月XX日XX年XX月XX日
交通事故和解协议书11
甲 方：xxx，x，xx岁，xxx村人。
乙 方：xxx，x，xx岁，xxxx村)。
交通事故基本事实及双方责任：
xxxx年x月x日x时x分，甲方xx驾驶xx与乙方xx驾驶的xxx在xx村北xx路段发生相撞导致交通事故，造成乙方xxx受伤，xxx车损害。经xx市公安局交通警察支队xx大队第xxxxx号《交通事故认定书》认定：双方负同等责任。
经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：
一、 甲方xxx自愿赔偿给乙方xx各项损失共计xxx元人民币(包括已经支付的xxx元)。
二、 第一项的损失赔偿包括车辆损失赔偿。
三、 本协议签定时，甲方必须支付给乙方所剩余的xxx元。
四、 本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿。
五、 本协议自双方当事人签名按印后生效。
六、 本协议一式二份双方各存一份。
协议人：
甲方：
乙方：
年 月 日
交通事故和解协议书12
甲方：谢士X（谢宝X），男，36岁，XXXXXX村人。
乙方：秦浩X（秦X），男，22岁，XXXXXX学校，学员（原籍红花乡XX村）。
交通事故基本事实及双方责任：
20xx年2月25日18时30分，甲方谢士X驾驶鲁13/23425拖拉机与乙方秦X驾驶的苏CXA350两轮摩托车在红花乡房溜村北100M路段发生相撞导致交通事故，造成乙方秦XX受伤，摩托车损害。经临沂市公安局交通警察支队郯城大队第2702123号《交通事故认定书》认定：双方负同等责任。
经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：
一、甲方谢士X自愿赔偿给乙方秦XX各项损失共计壹万元人民币（包括已经支付的7000元）。
二、第一项的损失赔偿包括车辆损失赔偿。
三、本协议签定时，甲方必须支付给乙方所剩余的3000元。
四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿。
五、本协议自双方当事人签名按印后生效。
六、本协议一式二份双方各存一份。
协议人：甲方：乙方：
XX年XX月XX日
交通事故和解协议书13
甲方：xxx号码：
乙方：xxx号码：
20xx年x月x日，甲方骑摩托车不小心撞伤乙方后，甲方及时履行报警和救助义务，并支付了乙方就医、康复冶疗、生活补助、营养费、交通费护理费等费用共计人民币45000元大写：肆万伍仟元整，目前乙方要求甲方一次性解决，甲乙双方在平等、自愿协商及充分了解相关法律法规的基础上，并征得处理交通事故的大安交警同意，达成如下协议：
一、甲乙双方依据交通事故处理的一般原则达成一次性赔偿协议，甲方一次性支付乙方人民币18000元大写：壹万捌仟元整。
二、在甲方支付人民币18000元后，乙方保证今后绝不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各种名义补助、补偿等费用，后续事宜及费用均由乙方自行处理和承担。
三、在乙方收到甲方支付的人民币18000元后，此事处理即告终结，甲乙双方之间不再存在任何权利义务，乙方承诺不再提起任何与此事相关的诉讼和仲裁，也放弃向司法机关提起针对本协议的任何诉讼权利。以后因此事衍生结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
四、本协议的所有条款均是双方共同协商议定，甲乙双方已全文阅读并理解无误，甲乙双方完全明白本协议内容所涉及后果，甲乙双方均对此表示理解并尊重本协议所达成目的，甲乙双方对此处理结果完全同意。
五、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时，必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给甲方，并保证票据材料的真实性，由此造成的甲方向保险公司索赔失败，乙方应双倍退还不实部分。在甲方向投保保险公司理赔时，乙方有义务协助甲方提供相关证件、票据等资料。
六、本协议为一次性终结处理协议，本协议为双方平等、自愿协商的结果，并且是双方真实意思表示，本协议自双方签字按手印后立即成立生效。
七、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，交管部门存档一份，具有同等的法律效力。
甲方：乙方：交管部门：
签字时间：年月日
交通事故和解协议书14
____年_月_日__时__分许，司机___在_____________时，发生交通事故导致___、___、___等人死亡，经交警认定____负主要责任，___、___、___负次要责任。事后，肇事司机___立即自首并被公安局刑事拘留。
由于___的过错行为，给受害人家属造成的伤害___深有悔意。现双方就本案的赔偿等相关事宜，经过诚恳、友好的协商，订立如下协议，以资双方共同信守：
1、___对自己的违法行为给家属造成的损害，深感歉意，并致以诚恳的道歉，请求家属予以宽恕。
2、___一次性赔偿___家属、___家属、___家属医疗费、误工费、护理费、伤残赔偿金、精神损害赔偿金等财产损失合计人民币___元（每人___元）。（___年__月__日已经支付）
3、双方因本案纠纷所产生的债权、债务关系全部终止，受害人家属也不再追究___的民事责任。
4、通过协商和了解，我们知道肇事司机___本人的家庭经济也很困难，并长期患有高血压和心脏病，其过失造成的交通事故民事赔偿部分能够足额赔偿。作为受害人家属，我们对___的过失行为给予谅解。
5、请求有关司法机关对其从宽处理，不再追究其刑事责任。
受害人家属签名：
交通事故和解协议书15
甲方：______（系受害人______父亲），男，汉族， _____年_____月_____日出生，住址河南省______市______镇______村______。
甲方：______（系受害人______母亲），女，汉族， _____年_____月_____日出生，住址河南省______市______镇______村______。
乙方：______（系被告人______父亲），男，汉族，住址河北省______县______镇______村，电话：____________。
鉴于被告人______犯交通肇事罪一案给甲方造成了经济损失。目前一审庭审结束，甲、乙双方经协商就民事赔偿部分达成以下和解协议：
一、______就其交通肇事行为给甲方造成的精神痛苦和经济损失深表歉意，并致以最诚恳的道歉，请求甲方予以谅解。
二、乙方作为被告人的父亲，代其一次性向甲方支付死亡赔偿金人民币3 万元整，刑事附带民事起诉书上请求赔偿的其他项目自愿放弃，甲方不再向______及其家属主。
三、乙方在本协议签订之日起一次性付清上述赔偿款项；赔偿款项付清之日起，甲乙双方不再存在任何经济纠纷，甲方不再追究被告人民事责任。
四、甲方自愿向北京市大兴区人民法院表达如下观点：甲方作为本案被害人父母，自愿接受被告人______及其父母的道歉和赔偿，对______的犯罪行为完全予以谅解，自愿不再追究______的刑事责任，请求法院给予去鹏改过自新的机会，对被告人______予以轻判。
五、本协议一式叁份，甲乙双方各执一份，呈交北京市大兴区人民法院一份。
甲方： 乙方：
_____年_____月_____日 _____年_____月_____日
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