房屋协议书

时间:2022-05-29 08:48:29 协议书 我要投稿

关于房屋协议书模板合集六篇

  在充满活力,日益开放的今天,协议与我们的生活息息相关,签订协议后则有法可依,有据可寻。写协议需要注意哪些问题呢?以下是小编帮大家整理的房屋协议书6篇,欢迎阅读与收藏。

关于房屋协议书模板合集六篇

房屋协议书 篇1

  甲方:××××××集团有限公司

  乙方:北京××文化发展有限公司及××酒城

  依据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国城市房地产管理法》及其它有关法律、法规之规定,在友好、平等、互惠互利的基础上,甲乙双方同意就下列房屋(场地)租赁事宜订立本合同,共同遵守。

  第一条:房屋(场地)位置和面积

  1.1甲方出租给乙方的商业用房位于北京市朝阳区××××大街101号××××大厦b座六层,使用面积为 2700 平方米。

  1.2 具体的租赁区域详见附件1:房屋(场地)平面图。

  第二条:租赁房屋(场地)的用途

  所租房屋(场地)的用途为 文化娱乐(××酒城) .除经甲方书面同意外,乙方不得擅自改变租赁用途。

  第三条:租赁期限及免租金期限

  3.1 租赁期限为 20 年,自 XX年 6月01日至 20xx 年 05 月 31日。

  3.2 免租金期限为自本合同签订之日起至XX年02月28日。

  第四条:租金和定金

  4.1 租金的确定适用逐年递增的办法确定。其中,第1—2年为人民币 2元/平方米/天,月租金总额为 162,000元,三个月租金总额为 486,000元,年租金总额为 1,944,000元(大写: 壹佰玖拾肆万肆仟元 )第3—XX年,每天每平方米2.7元,第11—20年按经营情况租金另定。

  上述一个月按30天,一年按360天计算。

  上述租金中不含水、电、空调、供暖、垃圾处理等费用。

  4.2 乙方于签署合同后 3 日内向甲方支付 3个月的租金作为定金。如果乙方单方面提前解除本合同的,定金不予退还;如果甲方单方面提前解除本合同的,应双倍返还乙方定金。

  4.3 免租期结束后,定金同时作为履约保证金。甲方有权根据本合同或商场的有关制度在乙方经营期间违反本合同所约定义务时给予乙方相应处罚。甲方有权从履约保证金中直接扣除。履约保证金不足时,乙方应在10日内补齐。履约保证金在合同期满后予以返还。

  4.4每 3个月为一个租金支付周期,,除第一期租金按本条4.5执行外,以后每期的租金应提前 30天向甲方支付,甲方收到乙方租金后为乙方开具正式发票。

  4.5第一期租金的交纳应在本合同约定的免租期届满前3日内支付。

  第五条:续租优先权及转租

  5.1 合同期限届满后乙方需要续租的,乙方应在期满前 3个月以书面形式通知甲方,同等条件下,乙方享有优先租赁权。否则,期限届满后本合同自动终止。

  5.2未经甲方书面同意,乙方无权转租或转让本合同项下的租赁房屋(场地)

  第六条:其他费用

  6.1 乙方正常经营所发生的所有税费由乙方自行负责缴纳。

  6.2 乙方装修和改建以及专用和专有设备的安装、调试、维修和保养所发生的一切费用由乙方自行承担。

  6.3 甲方负责安装水、电、天然气表,但水电费由乙方承担。水电费的标准按北京市的规定价格执行,空调费按实际使用电表数字计算。

  6.4 垃圾清运费由乙方自负。

  6.5 甲方协助乙方申请有线电视、通信、宽带的开通,有关开户和使用的费用由乙方自行承担。

  6.6 应由房屋(场地)产权方交纳的有关房屋(场地)本身的费用与土地使用费用、能源费等,以及房屋(场地)主体结构的维修费用由甲方承担;由于乙方工程改造引起的房屋(场地)主体结构变化产生的维修费用由乙方自行承担。

  以上约定由乙方承担的各种税费,除由乙方直接根据有关规定向相关部门缴纳外,甲方根据有关规定凭单据、发票按各规定的期限向乙方结算。

  第七条:所租房屋(场地)的交付

  7.1 乙方应在签订合同时与甲方工程部门协商装修改建事宜,如涉及变更原中央空调系统、公共桥架、消防报警、喷洒系统、防排烟系统、防火分区消防通道、主体结构变更时,须经设计单位认可。

  7.2 乙方进场施工前应先向甲方提供装修施工图纸一套(含电路图、效果图、材料清单),经甲方批准并进行现场交接后,乙方的施工单位应持资质证明办理进场手续,方可对租赁场进行装修。

  7.3 甲方已于 XX 年 4 月 29 日前将房屋(场地)(毛坯房,指设备现状)交给乙方进行装修、改造。

  第八条:所租房屋(场地)的使用

  8.1 乙方进场改造施工以及正常经营后,享有该房屋(场地)的使用权,在合同规定期限内,乙方保证:

  8.1.1 所租房屋(场地)的用途为 文化娱乐(××酒城)

  8.1.2 应遵守××××大厦的有关规定,爱护房屋(场地)及其附属设备设施,防止损害。

  8.1.3 不得擅自改变所租房屋(场地)的主体结构。确需改变时,必须征得甲方的书面同意,并须经有关部门批准,甲方给予配合,费用由乙方自行承担。

  8.1.4 乙方应负责在所租房屋(场地)区域内自行安装的设备设施的维护、保养。

  8.1.5 乙方对所租房屋(场地)及其专供乙方使用的附属物负有妥善使用及维护之责任,对各种可能出现的故障和危险必须及时报告和消除,以避免一切可能发生的隐患。

  8.1.6 乙方在租赁期间,因使用不当造成损坏,乙方必须负责维修,费用由乙方承担。

  第九条:消防安全责任

  9.1 甲方负责消防验收,所租房屋(场地)乙方在二次装修引起的消防系统变更,乙方自行完成消防报验手续,甲方给予配合,改造费用由乙方承担。

  9.2 乙方在租赁期间需严格遵守《中华人民共和国消防条例》以及相关法律、法规和地方性规章制度等,积极配合甲方做好消防工作。因乙方原因产生的一切责任及损失由乙方承担。

  9.3 乙方应在所租房屋(场地)内按有关规定自行配置灭火器材,严禁将楼宇内消防设施用作其它用途。

  9.4 乙方应按消防部门有关规定全面负责所租房屋(场地)内的防火安全。甲方有权在事先给乙方书面通知的合理时间内检查所租房屋(场地)的防火安全,乙方不得无理拒绝。

  第十条:甲方权利与义务

  10.1 甲方应按本合同规定时间和要求将所租房屋(场地)交付乙方使用。

  10.2 甲方同意乙方利用所租房屋(场地)的外墙进行企业广告发布和企业宣传,位置、费用另议。乙方发布广告必须事先自行征得广告主管部门的认可。

  10.3 甲方保证所出租房屋(场地)的主体结构与门窗、水、电、消防、照明、空调和客货电梯等设备设施符合国家标准和行业规范,质量完好,安全可靠,可以正常投入使用。

  10.4 乙方与××××大厦的物业管理公司发生工作矛盾时,由甲方负责协调和调解。

  10.5 乙方办理各项执照及许可证,需甲方协助时,甲方应提供方便和服务。

  10.6 甲方保留以下权利:

  10.6.1 在不影响乙方正常营业的情况下,甲方有权随时派遣工作人员进入乙方所租赁房屋(场地)进行有关固定设备检查和维修。

  10.6.2 甲方有权在本合同到期前三个月内,带领其他有意租赁者在乙方正常工作期间到乙方租赁房屋(场地)视察参观。

  第十一条:乙方权利及义务

  11.1 乙方应向甲方提供合法营业所需的全部有效资质证件(包括但不限于工商管理部门加盖红章的营业执照复印件、法定代表人证明书或法人委托书、组织机构代码复印件、卫生许可证复印件、商标注册证复印件、税务登记证复印件等)

  乙方应在营业前,申办好营业执照及企业分支结构注册和税务登记、卫生许可证等一切手续,承担相关的.法律责任。

  11.2 乙方保证按时交纳租金和水、电、空调等基础能源费及合同约定的其他费用。

  11.3 乙方在签订本合同时应同时与商城的物业管理公司签订《××××大厦物业管理委托合同》,并按商城的统一标准交纳各种物业管理费用。

  11.4 乙方保证遵守国家和政府及相关主管部门的法律法规,遵守××××大厦的各项管理规章制度,严格执行商城有关安全和消防的规定,服从××××大厦的统一规划和管理。

  11.5 乙方保证在本合同有效期内从事合法正当的经营活动,按国家规定按时交纳经营的各项税费。

  11.6 乙方有责任在进行装修改造的过程中,不破坏所租房屋(场地)的主体结构。不得将租赁房屋(场地)内不属于乙方的财产作为向任何第三者以任何形式的债务担保。

  11.7 负责所租房屋(场地)的内部防火安全、门前三包、室内卫生、综合治理及安全、保卫等工作,乙方应执行有关部门的管理规定。

  11.8 乙方的经营人员应具备身份证或暂住证、务工证、健康证明、婚育证等,乙方应保证并要求其经营人员能够遵守国家的法律法规、商城的规定。乙方应将其经营人员的上述证明的复印件提供给甲方。

  第十二条:退租

  12.1 双方解除或终止本合同时,乙方应在 20 日内完成撤场工作,并将所租房屋(场地)及其甲方原有的专用设备设施恢复原状(自然损耗除外)后交付甲方。

  12.2 本合同终止时乙方应保证甲方原有的专用设备设施正常、可靠运行。

  12.3 甲方同意乙方将其自行购置的设备和设施拆除与撤出,但乙方拆除和撤出有关设备设施后有损甲方房屋(场地)及其附属物的除外。

  12.4 双方解除或终止本合同时,乙方一次性付清应由乙方承担的全部租金和其它费用后,甲方原则上保障乙方的撤场工作不受干扰。

  12.5 除上述约定外,退租的未尽事宜届时双方具体协商确定。

  第十三条:违约责任

  13.1 如果甲方不能按时完成交接工作或因甲方原因造成水、电、消防、空调、电梯等设备的验收滞后,使乙方因此而延误工期,则所延误之时间应视为乙方免租期。

  13.2 甲方应保证乙方经营所需的水、电、暖和空调与新风的正常供应,由于甲方原因造成乙方无法正常经营,甲方应免除在此期间乙方的房租,由于乙方失误操作造成的损失由乙方自行承担。

  13.3 如乙方欠付租金及相关费用,每延期 1天,除租金和相关费用外,还应向甲方支付所欠金额 3‰ 作滞纳金。

  13.4 乙方有下列情形之一的,甲方可单方面提前解除合同并收回所租房屋(场地),乙方履约保证金和预付租金不予退还,并有权要求乙方赔偿一切损失:

  13.4.1 未经甲方同意擅自拆改所租房屋(场地)的主体结构或改变所租房屋(场地)用途的;

  13.4.2 拖欠租金达1个月或所欠租金及其他费用的总金额相当于1个月租金的;

  13.4.3 利用所租房屋(场地)进行违法活动的;

  13.4.4 故意损坏所租房屋(场地)和设备设施,造成其他商户无法正常经营的;

  13.4.5 违反安全、消防的有关规定,多次经***、消防部门或甲方警告不能及时改正或酿成灾害发生,造成损失的。

  13.5 无论什么原因,乙方车撤场时,若依据本合同约定欠交甲方各项费用的,甲方有权限制乙方将其自行购置的设备和设施拆除与撤出,乙方同意甲方在乙方未清偿全部所欠费用前留置其设备设施等一切财产。

  13.6 甲方了解乙方违约的事实而又接受租金时,不能视为甲方放弃追究乙方违约责任的权利,除非甲方明确以书面方式或放弃上述权利。

  13.7 在合同有效期内, 任何一方提出提前终止本合同,需提前 6个月书面通知对方,经双方协商同意后签订终止合同,但合同另一方有权要求提出终止合同方赔偿一切经济损失。在终止合同生效前,本合同仍有效。

  13.8 如因国家建设或遇不可抗力使本协议无法履行时,甲乙双方互不承担违约责任,由此造成的损失由双方自行承担。

  第十四条:本合同未尽事宜,由甲乙双方另行协商并签订补充协议,本合同之附件均为本合同不可分割之一部分。

  第十五条:本合同及其附件和补充协议中未规定的事项,均遵照中华人民共和国有关法律、法规执行。

  第十六条:本合同在履行中发生争议,在甲、乙方双方协商解决。协商不成时,可向人民法院提起诉讼。

  第十七条:本合同自双方签字盖章之日起生效。合同生效后 日内,双方持本合同和有关证明文件向当地有关部门申请登记备案。

  第十八条:本合同一式五份,甲乙双方各执二份,登记备案机关备案一份。

  甲方: 乙方:

  法定代表人: 法定代表人:

  签订日期: 年 月 日

房屋协议书 篇2

  甲方:(以下简称甲方)凉州区金山乡金山村委会

  乙方:(以下简称乙方)凉州区金山乡金山小学

  甲方委托乙方拆除金山小学相关D级危房,经双方友好协商,签订本协议,具体条款如下:

  一、拆除范围:

  1、拆除伙房及生活用房。

  2、房屋结构:土木结构

  3、拆除范围:拆除房屋门墙与隔墙、房屋后墙拆除到与操场隔墙一致为止,清除所有房屋垃圾。

  二、拆除时间:20xx年8月21日—8月24日。

  三、质量要求:

  1、±0.00米以上,拆除场地平整,无房屋垃圾。

  2、乙方在完成施工后,对所保留的后墙进行墙面修复,并对其及操场隔墙上加盖砖帽。

  四、结算方式:经双方共同协商确定,拆除所得的木料及门窗归乙方所有,甲方并付乙方现金二百元。

  五、双方责任和义务:甲方负责指挥房屋拆除,四至界限,疏通完善,制定场地及垃圾处理方式。

  六、乙方在拆除过程中要严格按照《施工规范》施工,认真执行《安全规范》和《安全条例》。扎实抓好现场安全管理,责任到人,听从甲方安排。严格按照甲方的要求进行施工,施工过程中如遇问题及时向甲方报告,并共同协商解决。

  七、在施工过程中如发生安全事故,一切责任由乙方承担,乙方在施工中必须确保周围道路、水电的畅通,保证学校水电等设施的完好。乙方对发生的安全伤亡事故负完全责任。

  八、乙方必须在本协议生效后四日内完成拆迁范围内的建筑物及附属物的拆除和场地清理工作。负责每推延一天罚款人民币伍佰元(不可抗力及自然因素除外)。

  九、本协议未尽事宜由双方协商解决。

  十、本协议一式三份,甲乙双方各执一份。

  十一、甲乙双方订立此协议均系自愿,并无反悔,经双方签字后生效。

  甲方:(签字盖章)xxx

  电话:xx

  乙方:(签字盖章)xxx

房屋协议书 篇3

  甲方:

  (以下简称甲方)乙方:

  (以下简称乙方)为了确保甲、乙两边的正当权柄,现就住宅及车库交易有关事变签署协议如下:

  第一条

  经甲乙两边配合协商,甲方志愿将位于市号2栋4单位8楼的住宅壹套及一楼车库杂物房壹间出售(出让)给乙方,此中:住宅修建面积为153.18平方米,车库杂物房修建面积平方米。

  第二条

  上述住宅及车库杂物房的出售价(含出让价,下同)为人民币壹拾陆万元整(¥160000元)(以下金额均为人民币)。此代价自甲乙两边签署协议书之日起不得变动。

  第三条

  付款方法:实验分期付款,首期付出陆万元整,第二期付出壹拾万元整。详细付出时间及方法如下:

  (一)乙方陪伴甲方到银行送还上述住宅按揭贷款余额取回《中华人民共和国衡宇全部权证》(以下简称《房产证》时支付甲方售房款陆万元整。

  (二)在甲方办好上述住宅全部权过户手续并将新的 《房产证》及车库杂物房的《利用权出让证》交给乙方确当天支付壹拾万元整。

  第四条

  甲方必须在收到乙方支付的首期购房款并送还按揭贷款余额取回《房产证》后的十五日内,与乙方配合到房产部分管理上述住宅全部权过户手续,并将新的《房产证》交给乙方。上述住宅一经管理所有权过户手续,衡宇的产权及利用权归乙方所有,甲方不再拥有产权及利用权,原入住职员或存放的物品必须在住宅所有权过户后的十五日内搬离。

  第五条

  鉴于甲方原来只拥有车库杂物房的使用权而无所有权,仅取得车库杂物房的《使用权出让证》,而《使用权出让证》又不克不及到发证构造管理“使用人”变动手续的现实环境,该车库杂物房及对应的《使用权出让证》自乙方付清上述购房款(含车库杂物房的出让金)之日起至该车库杂物房使用权停止之日止归乙方使用和保管。

  第六条

  上述住宅及车库杂物房的生意业务金额(人民币壹拾陆万元整)不包罗售房应缴税费及办理住宅所有权过户手续费等种种税费,此项税费由乙方负担。

  第七条

  违约责任:

  (一)乙方未在划定的时间内将购置上述住宅、车库的款子支付给甲方的,由甲方按日加收违约金。

  (二)甲方在收到乙方支付的购房款后未按划定时间办理上述住宅所有权过户手续并将新的《房产证》以及车库杂物房《使用权出让证》交给乙方的,甲方除必须将住宅《房产证》及车库杂物房《使用权出让证》交给乙方外,必须按日支付全部售房款百分之的违约金。

  (三)甲方未在划定时间内搬离上述住宅及车库杂物房的,必须按市场衡宇出租代价的三至五倍代价向乙方支付房屋租金。

  (四)房屋交易协议签署后,甲方违约不出售(出让)上述住宅及车库杂物房,如已收取乙方的购房款的,甲方除必须按乙方规定的时间退还已收取的乙方购房款外,必须另行支付给乙方三万元整违约金;如乙方已付款但停止购房的,甲方只按已收款子的80%退回给乙方;如未支付任何购房款,无论哪一方违约,违约方应向对方支付违约金壹万元整。

  第八条

  本协议经双方具名并经市公证处公证后见效。

  第九条

  本协议一式三份,甲乙双方各执一份,市公证处存一份。

  甲方:

  乙方:

房屋协议书 篇4

  甲 方:(可选择个人或公司)身份证号:

  乙 方:身份证号:

  甲方全额出资购买经营性用房,因甲方原因,购房合同及房屋产权证上购房人及产权人均登记为乙方名字“”,现甲乙双方为明确该房屋的权属及相关问题,特订立本协议。

  第一条 房屋基本情况

  1.1房屋位置:贵阳市(购房合同或产权证上准确的地址),面积: m2。

  1.2(新产权证号)

  第二条 房屋价款及支付情况

  2.1房屋总价款:大写元(小写:元)。

  2.2房款及其他费用支付情况:乙方确认该房屋总价款及其他费用已由甲方全额支付完毕,乙方没有支付与该房屋有关的任何费用。

  第三条 实际购房人、实际所有人

  3.1甲乙双方一致同意并确认本协议所涉房屋的实际购房人为甲方,该房屋的实际所有人为甲方。

  3.2乙方不得干涉甲方对房屋行使所有人的权利(包括但不限于占有、使用、收益、处分等权利)。

  3.3乙方不能私自处分该房屋或就该房屋主张任何权利。

  3.4在甲方使用或处分该房屋的过程中如需办理相关手续时,乙方将无条件配合甲方办理。

  第四条 购房合同、付款发票、产权证及其他文书的署名及权利

  4.1署名:因甲方的原因,购房合同、付款发票、产权证及其他文书的署名均为乙方名字“”。

  4.2权利:甲乙双方一致同意并确认乙方对该房屋不

  享有任何权利且不承担任何义务,该房屋的一切权利及义务均由甲方承担。

  第五条 产权人变更约定

  甲方可随时要求乙方将产权人名变更为甲方名字或甲方指定的其他第三人的名字,乙方应予以积极配合,产权变更所需税费由甲方承担。

  第六条 附则

  6.1乙方应严格遵守本协议约定的义务,如乙方违反本协议约定,则乙方将负责赔偿因此给甲方造成的全部经济损失。

  6.2本协议是甲乙双方真实的意思表示,双方亦无不同意见。

  6.3本协议经双方签字后生效。

  6.4本协议一式两份,双方各执一份,均具同等法律效力。

  甲 方:乙 方:  签约时间: 年月日

房屋协议书 篇5

  甲方:xx

  乙方:xx

  为解决乙方位于房屋墙角裂缝赔偿事宜,甲、乙双方经协商达成以下协议:

  一、按照乙方所选取工程队测算,甲方赔付乙方人民币元整(整),由乙方自行负责维修和恢复室内外装潢。

  二、上述费用由甲方自签订本协议签订之日起20天内先支付总费用的50%,待房屋维修全面结束后再支付剩余50%赔偿费用。

  三、上述费用在乙方维修施工完毕后,工程量价款无论增加或减少均与甲方无关,由乙方自行承担增加或减少部分工程量价款。不能因增加或减少工程量价款而增加或减少甲方义务。

  四、本次房屋维修由乙方自行负责维修,维修后出现的任何问题与甲方无关。

  五、本协议书一式贰份,甲方执壹份,乙方执壹份。

  甲方:xx乙方:xx

  x年x月x日x年x月x日

房屋协议书 篇6

  协议书有广义和狭义之分。广义的协议书是指社会集团或个人处理各种社会关系、事务时常用的“契约”类文书, 以下是“房屋修复协议书”,希望能够帮助的到您!

  发包人(全称):(以下简称甲方)

  承包人(全称): (以下简称乙方)

  甲乙双方根据《中华人民共和国建筑法》、《建设工程质量管理条例》和《房屋建筑工程质量保修办法》,将宁乡经济开发区怡宁新村商住楼及水平安置房的维修承包给乙方并达成如下几点:

  协议书有广义和狭义之分。广义的协议书是指社会集团或个人处理各种社会关系、事务时常用的“契约”类文书,以下是“房屋修复协议书”,希望能够帮助的到您!

  一、 维修工程内容及要求

  1、 乙方接到甲方或小区物业公司的维修联系单后,在条件容许的情况下,1天之内组织人员或设备进行维修,维修完毕邀请甲方和物业公司共同验收,并形成验收文件用于结算。

  2、对已入住的客户维修,要求维修完毕后客户签字认定。

  3、承包人不在约定期限内派人维修的,发包人可以委托他人修理。

  4、发生紧急抢修事故的,承包人在接到事故通知后。应当立即到达事故现场抢修。

  二、工程质量保修范围和内容

  承包人按相关规定对已维修工程进行保修,在质量保修期内,按照有关法律、法规、规章的管理规定和双方约定,承担已维修工程质量保修责任,按建设部《房屋建筑工程质量保修办法》执行并约定已维修工程(同一位置)的质量保修期如下:

  1、屋面防水工程、有防水要求的卫生间、房屋和外墙面的防渗漏为5年;

  3、装修工程为2年;

  4、电气管线、给排水管道、设备安装工程为2年;

  5、供热与供冷系统为2个采暖期、供冷期;

  6、住宅小区内的给排水设施、道路等配套工程为2年;

  7、其它项目保修期限约定如下:

  质量保修期自工程验收合格之日起计算。

  三、甲乙双方的权利与义务

  (一) 甲方的权利与义务

  1、 由甲方工程师共同配合乙方施工,行使合同约定的职权。向乙方发出指令及其签证,确保工程的顺利进行。

  2、 现场确定施工范围核实工程量。

  3、 组织相关单位进行验收,评定质量标准。

  4、 按合同约定的期限支付工程款。

  5、 负责各部门的关系协调。

  (二) 乙方的权利与义务

  1、 提供相关的施工方案。

  2、 按建筑规范进行施工管理,严格按已定方案及施工操作规范施工,确保工程质量。

  3、 抓好安全生产,严防事故发生,因安全事故或责任事故所造成的损失和影响由乙方负责。

  4每日完工后必须保证环境整洁、干净。

  四、维修计价及费用支付

  维修按每处单独计价,费用由甲方会同物业参考市场行情进行共同定价,每月汇总后进行结算,预留5%作为质保金,验收合格一个月复查合格后支付。

  五、维修费用

  维修费用由造成质量缺陷的责任方承担。

  六、违约责任

  甲乙双方务必严格履行合同的所有条款,不得违约,否则,

  另一方有权利追求其违约责任,并处以工程总价款的10%作为违约赔偿。

  下列情况为违约:

  1、 不按规定的方案和质量标准施工,造成质量低劣。

  2、 不能在规定的期限内完成工程任务。

  3、 现场管理混乱,受到有关职能部门的批评处罚。

  七、 本合同一式三份,甲方二份,乙方一份,甲乙双方签字或盖章生效,本项工程全面竣工验收合格并结清工程款帐目后自行终止。

  发 包 人(公章): 承 包 人(签字):

  法定代表人(签字): 身份证号码:

  委托代理人(签字):

  年 月 日 年 月 日

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