【热门】安全协议书集锦十篇
在当今社会生活中，协议起到的作用越来越大，协议的签订是双方或数方之间权利义务的最好规范。拟起协议来就毫无头绪？以下是小编帮大家整理的安全协议书10篇，希望对大家有所帮助。
安全协议书 篇1
甲方
乙方
为强化安全意识，确保劳务用工的安全与健康，实现安全无事故的目标，结合企业的实际情况，经双方协商签订本协议书。
一、双方的责任与义务
(一)甲方的责任与义务
1.甲方在比赛期间，即3月28日21:40起至比赛结束即3月30日18：00，需为乙方提供符合国家规定的安全卫生工作环境，保证其在人身安全不受危害的条件下工作。
2.甲方在比赛期间，即3月28日21:40起至比赛结束即3月30日18：00，应负责对乙方进行赛前培训及安全细则培训，保证乙方在参赛期间的安全保障。
3.甲方在比赛期间，即3月28日21:40起至比赛结束即3月30日18：00，应根据乙方岗位实际情况，按国家规定向乙方提供必需的比赛防护用品。
4.甲方在比赛期间，即3月28日21:40起至比赛结束即3月30日18：00，主动承担乙方的安全责任，包括乙方因各种原因造成的安全事故。
5.甲方在比赛期间，即3月28日21:40起至比赛结束即3月30日18：00，凡涉及到甲方派车接送乙方之事，上车前集合时甲方必须核实乙方是否到场，确认到场之后方可离开。
6.甲方在比赛期间，即3月28日21:40起至比赛结束即3月30日18：00，务必在比赛结束前即3月30日18：00前告知乙方奖金与证书的发放时间、发放方式、发放地点。
(二)乙方的责任与义务
1.乙方应按时到达甲方指定地点参加比赛，有义务接受甲方在比赛期间进行的赛中检查。
2.乙方应按照有关规程、规范、标准和甲方安全技术要求进行比赛，比赛期间不得违章作业和野蛮操作。
乙方应认真学习和贯彻落实甲方赛前培训及安全细则培训，并做好记录，或由甲乙方双方协商进行赛前安全指导。
3.乙方应保证比赛期间服从甲方的管理，遵守比赛规则。
4.乙方在比赛期间，如发生因比赛伤、亡事故，乙方应及时告知甲方并配合甲方处理事故，但伤后赔偿程序由甲方按国家政策规定全权负责处理并承担赔偿责任，乙方不承担任何费用。
二、违约责任
1.因比赛原因造成的罚款概由甲方及责任者全部承担。
2.凡在工作区域外发生的治安案件责任及费用，概由乙方及责任者承担，甲方不承担任何费用。
三、未尽事宜，由双方协商解决。
四、本协议书自签字之日起生效。
五、本协议书一式两份，甲乙双方各执一份。
甲方(盖章)：__________________ 乙方：_________________________
代表人(签字)：________________ 身份证号码：____________________
_________年________月_______日 _________年________月_______日
安全协议书 篇2
为规范餐饮行业经营行为，进一步营造一个自愿、平等、公平、诚实、信用的消费环境，我们秉承“诚实、守信、敬业”的职业道德，自愿自觉维护消费者的权益，诚心诚意地为消费者提供优质、高效的服务，促进餐饮行业持续健康发展,现郑重向社会承诺：
1、本着自愿、平等、诚信的原则签订承诺书，按《消法》规定，心系消费者，维护消费者权益，自觉诚信守法经营，履行经营者的法定义务。
2、严格执行国家关于餐饮行业管理的各项法律、法规和规章，积极履行食品安全第一责任人的责任。
3、树立“诚信为本、以客为尊”的理念，倡导科学消费、文明消费、绿色消费、节约消费。做到货真价实，不掺杂、掺假，不以假充真、以次充好，不短斤少两，不误导、欺骗消费者。自觉向消费者提供有关商品或服务的真实信息，不欺诈、不作虚假宣传，若发生不正当得利、不公平交易行为，愿意为此承担一切经济和法律责任。
4、消费者若对商品和服务质量等问题不满意或合法权益受到侵害，我们有责任先行和解，做到勇于负责，不推诿、不拖延，及时给消费者一个满意的答复。
5、若发现假冒伪劣产品，有义务向相关部门举报，并积极协助有关行政执法部门追假打假。
6、消费者一旦发现签约的商家和服务单位有损害消费者权益行为的，请主动、及时向任何一家签约单位反映，以促成问题的尽快解决。
7、本承诺书以诚信服务为诺，以实际行动为践，愿意接受全社会的监督。消费过程中出现纠纷，不接受承诺单位先行和解者，可直接向县消委会12315台投诉，投诉监督电话：1234567。
承诺单位名称： 承诺单位业主：
年月日
安全协议书 篇3
甲方：
乙方：
为了进一步落实我校的食品安全工作，明确各自的食品安全职责，确保我校的食品安全，经双方协商签订以下协议：
对学校小卖部法人代表的要求：
1、严禁学校小卖部出售“在无食品”
2、严禁学校小卖部出售过期变质食品。
3、小卖部的售货员必须定期体检。
对学校食堂管理员和伙食员的要求：
1、要采购放心肉、无公害蔬菜，严禁人情肉、关系菜。
2、储藏和保管、要做到“四隔离”、对储藏室要定期消毒、通风。
3、剩饭剩菜要即产即淌、及时处理、不准卖回锅菜。
4、餐厅要做到空气清新，地面、墙面整洁、无积尘蛛网、卫生状态良好、餐具摆放有序、分类分架
5、卫生消毒措施要齐全、并有专门的消毒人员
6，食堂工作人员要每个月做一次体检
对于小卖部、食堂、水井、整改小组定期抽查、责任到人，一旦出现问题追究其法律责任。
甲方：和静县第八小学
乙方(签字)：
签订日期：年月日
安全协议书 篇4
甲方：
乙方：
随着气温的逐渐回暖，湟西项目的各项工作也将形成大干态势。为确保我项目的各项工作安全有序的进行，经双方协商，甲方和乙方达成如下协议：
一、甲方负责乙方上路作业前的安全教育和培训工作。对各项施工作业面的安全工作进行全面监督和管理。
二、各施工机械车辆要有专人负责和监管。一切安全生产工作乙方必须听从和服从甲方的命令和指挥。严格按照道路交通安全法之规定进行施工作业。
三、乙方所有车辆驾驶人员必须持有驾驶证，并悬挂“XX项目”字样的牌子方能在指定的区域内进行本项目的道路施工任务。否则，因违反规定所发生的一切后果，全部有乙方负责。
四、乙方负责对施工机械的保养和看护工作，值班人员在值班期间不得睡觉，如在此期间发生机械零部件丢失和损坏情况，全部由乙方承担赔偿责任。
五、甲方将不定期地对各施工车辆进行安全检查工作，对不按交通法规驾驶车辆人员，除执法部门处理外，项目部也将给予警告和严厉的经济处罚。
六、甲乙双方要认真执行上述协议，未尽事项双方可另行商议。
甲方：
甲方代表：
乙方：
乙方代表：
20 年 月 日
安全协议书 篇5
甲方： 乙方：
甲方项目负责人： 联系方式：
乙方项目负责人： 联系方式：
一．目的
为维护甲乙双方的共同利益，保证施工质量和安全，保持良好的工作秩序和施工场所的安全、卫生环境，确保施工期间铁路交通安全和施工的正常进行，根据、《合同法》和《建设工程安全生产管理条例》 的要求，经甲乙双方平等协商，明确甲乙双方的责任、权利和义务，签定本施工安全协议。
二． 施工项目：
三． 施工地点：
四． 施工周期：
五． 协议内容：
1. 乙方应向甲方提供有关资料，公司资质、安全生产许可证、法人代表资格、安全培训合格证，及特种作业人员合格证。
2、乙方进场施工，须经甲方同意，并确定施工负责人及乙方项目部成员，所有施工人员必须经职工教育科培训、考试合格。施工现场设立专职安全监督员（联系方式： ），便于施工过程中的联系、协调、落实工作。
3、乙方施工前，必须与甲方公司签订《施工安全协议书》，安全
协议书未签订之前工程项目不得开工建设；乙方获得甲方工程项目后不得无故转换安全教育培训人员范畴，转包给其他施工队如需变更可提前申报办理有关事宜，如甲方确认工程项目有转包事实，但管理人员未经过安全培训，甲方可要求停工或终止乙方施工权利。
4、开工前，施工作业区域、安全防范措施和动火作业申请须经甲乙双方安全监督管理部门审查通过并现场划定有关区域。
5、施工现场需在醒目位置设置“安全风险提示牌”。内容对施工环节及各岗位提出针对性的要求，以及每位施工人员遵守执行。
6、施工人员进场（站、库）必须按规定统一穿戴劳保服装及器具，特种作业人员还必须现场携带特种作业操作证，以便于各级安全管理部门检查。
7、乙方应在施工区域设置明显警示隔离标志，对于时间较长的集中性施工项目区域要做封闭处理，施工人员应在施工区域内活动，不得随意进入非施工区域，甲方人员有权随时检查、考核。
8、施工队伍的安全防护器材（个人及公用）必须配备到位，且安全措施得当、适用，否则将不得开工作业；施工中因违章作业等原因造成意外的人身伤害或事故损失由乙方负责。
9、施工过程中如需使用水、电、气（压缩空气、天然气）等，施工单位必须提前申请报批，由甲方办理相关手续同意后方可施工。
10、施工过程中如需动火作业，应根据动火级别由施工单位向甲方有关单位、部门提前申请，经批准并确认达到动火条件、落实安全防范措施后方可进行动火作业。动火作业过程中甲乙双方必须指派安
全人员在现场监护。
11、施工车辆进场（站、库）车速不大于5km/h，出厂必须经门岗值班人员检查，出具经甲、乙方施工现场管理人员签字确认的出场（站、库）物品放行单，方可放行。
12、施工过程中甲方实行主管业务科室、监理、项目部三级安全质量监督检查制度。甲方有权随时进行检查，有权制止违章作业，有权对违反安全规定的行为进行处罚或责令施工队伍停工整顿。
13、乙方在施工过程中当天产生的垃圾尽量当日清理干净。施工结束后，乙方应对施工现场进行安全检查，做到工完、料尽、场地清。清理出的垃圾不能随意堆放在甲方管理的场地内，否则甲方可根据实际情况进行处罚，并由此引发的污染、交通等意外事故由乙方负责。
14.甲方要积极协助乙方和设计部门核查既有设备的情况，提供既有设备管理单位的设备埋设的位置。无法提供准确位置时，建议设计单位会同甲方、乙方共同探查、核实并视情况划定改迁及防护范围，明确各方的安全责任，同时与设备相关管理单位签订施工安全监管协议。
15、乙方应认真填写施工日志，将每日施工的地点、进度、范围、起止时间向甲方通报。并对次日的施工作业范围、作业项目进行安全风险评估研判，制定相关卡控措施。要求因项目设计需要对地实施开挖时，必须提前告知项目部及责任部门，派员参加，同时在设备管理单位安全监管人员到场后，方可施工。
16、乙方对施工范围内的铁路交通安全全面负责，甲方凡发现乙
方在施工中违规作业及危及人身安全时，有权停止其作业，并向上级报告，由此造成的一切损失由乙方承担全部责任。
17、在施工地段内，凡因施工造成营业线设备损坏和影响铁路交通安全，构成事故，乙方负全部或主要责任。在施工地段既有设备因乙方不当施工造成损坏时，乙方要及时组织人员抢修处理，甲方会同设备管理单位要积极协调配合，尽快恢复正常使用。
18、 在施工地段内，乙方应加强对既有设备的日常巡视检查，凡甲方发现影响设备正常使用的问题，应立即通知乙方处理，乙方不得以任何理由拖延处置。
19、 对新技术设备的使用，乙方要向甲方及时沟通、汇报，做好维修人员、新增操作人员的预先培训。
20、其它未尽事宜由甲乙双方协商解决。
六、针对性安全警示要求：（由主管业务科根据项目的不同，研判确定项目风险点（岗），并针对性提出警示要求）
七、本协议一式四份，本协议内容甲乙双方已全部阅读，特别对限制自身权利条款理解无误，完全清楚明白协议所涉及后果，是双方协商一致之结果。协议甲乙双方各执一份、甲方安全管理部门和项目部各保存一份，具有同等法律效力。该施工安全协议书自双方签字盖章之日起生效（施工合同签订两日内签订该安全协议），工程验收交接并竣工后，协议终止。
甲方（公章） 乙方（公章）
甲方代表 ： 乙方代表：
年 月 日 年 月 日
安全协议书 篇6
甲方： 身份证号： 乙方： 身份证号：
事故原因：20xx年月日甲方驾驶致乙方大腿骨折，甲方当即把乙方送往医院观察治疗，20 年 月日乙方经治疗观察无大碍出院，甲乙双方经协商，在平等自愿基础上，达成一次性赔偿协议，现依据国家法律和相关规定，对具体的赔偿事项和双方权利义务明确如下，双方须谨遵恪守：
一、甲乙双方依据交通事故处理的一般原则达成一次性赔偿协议，甲方一次性赔偿给乙方赔偿金元（大写： ），包括先前已经支付的医疗费用元(大写： 人民币）
二、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时，不得以赔偿项目缺失、身体伤害严重、后续治疗发生其它并发症等等理由，向甲方继续索要赔偿或者提起诉讼索取赔偿。
三、本协议的所有条款均是双方共同协商议定，非合同法所指明的一方所制定的格式文本，本协议自双方签字按手印后立即成立生效，双方均承诺且确认本协议是合法、真实、不可解除、不可撤销的民事合同，受法律保护，是一次性解决双方因交通事故所发生的法定各项损害赔偿纠纷的法律文书，双方在协议中的承诺不能违背，如有违背，则违约方须向守约方支付违约金。
四、本协议甲乙双方已全文阅读并理解无误，甲乙双方完全明白本协议内容所涉及后果，甲乙双方均对此表示理解并尊重本协议所达成目的，甲乙双方对此处理结果完全同意。
五、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，两份均是协议正本，具有同等法律效力。
安全协议书 篇7
甲方: 浙江海振电子科技有限公司 （以下简称甲方）
乙方: （以下简称乙方）
为贯彻“安全第一、预防为主”的方针，加强对于外供化学品的安全管理，确保人身、设备安全，统一规范安全生产管理行为，遵照“公平、公开、公正”的原则，明确双方的'安全责任，经双方共同协商，特订立以下安全管理协议。
一、甲方权力与义务：
1、甲方应对乙方的资质、即有关部门核发的营业执照、危险化学品生产许可证等资质证书进行验证后方可签订有关合同。
2、乙方合格的化学品送达甲方厂区后，卸货、保存、使用的安全责任即转移给甲方。
3、甲方应有符合要求的化学品仓库应有相应的安全措施。
二、乙方权力与义务：
1、乙方应具备有关部门核发的营业执照、危险化学品生产许可证等资质证书。
2、乙方应认真贯彻执行国家有关安全生产的方针、政策，以及
相关的安全生产法规、行业规程。
3、乙方必须建立安全生产管理体系，各项规章制度和安全措施，设置现场安全员，安全人员应经培训合格、持证上岗。
4、乙方应向甲方提供完整合格的营业执照、危险化学品生产许可证等复印件。
5、乙方提供的化学品应符合相应国家标准的规定。
三、其他：
1、双方各自承担各自责任范围内的安全责任。
2、如发生劳动安全纠纷，可提请劳动安全仲裁机构进行仲裁。
3、本协议一式二份，甲、乙双方各执一份，经双方签字盖章后生效。
使用单位（甲方）：（盖章）
供货单位（乙方）：（盖章）
代表人（签字）：
代表人（签字）：
签订日期： 年 月 日
安全协议书 篇8
项目经理部名称（以下简称甲方）： 品尊国际项目经理部
劳务公司名称 （以下简称乙方）：
为了贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，遵守国家及本地区有关安全生产的法规，明确双方的安全生产责任，确保施工生产安全，双方在签订劳务合同的同时签订本协议，以资共同遵守执行。
一、 安全生产责任目标
1、因工死亡、重伤率为零；
2、轻伤频率控制在 3 ‰以内；
3、特种工人持证率100％，实施施工工伤保险和劳动保护100％；
4、创文明、标化工地。
二、 责任期限： 自 年 月 日至 年 月 日
三、 甲方职责：
1、依据国家、本地区和上级劳动保护、安全生产主管部门（包括总包）颁发的有关安全生产、环境/消防工作的方针、政策对乙方进行安全教育，帮助乙方提高工人的安全生产意识和自我保护能力，督促工人自觉遵守安全生产纪律、制度和法规。
2、施工前须对乙方的工人进行安全进场教育，介绍有关安全生产管理制度、规定和要求，介绍施工中有关安全、防火等规章制度及要求；并根据本工种的特点及乙方的施工内容，对乙方进行书面的安全技术交底。
3、对乙方有督促、监督、检查的权利，严禁违章指挥；对乙方违反安全生产规定、制度等情况，甲方有权要求乙方限期整改，若逾期未整改完，甲方有权依据项目的处罚条款进行处罚。
4、协助乙方办理相关的安全生产的手续。
四、乙方职责：
1、必须认真执行安全生产规章制度及安全操作规程，认真学习甲方的安全教育内容。
2、特殊作业工种持有效证件上岗率必须达到100％。
3、接受甲方的监督、检查，积极配合甲方的安全工作；有权利拒绝违章作业；对于甲方违反安全生产规章制度时，有要求甲方整改的权利，甲方应该认真整改。
4、施工期间，每日开展班前安全活动，根据当日施工任务，对工人进行施工要求、作业环境的安全技术交底；检查作业场所和机械（具）等安全环境状况，落实注意事项，作好详细记录，以供甲方检查。
5、督促工人保管好自己的防护用品，施工时自觉穿戴好安全防护用品。
6、不得擅自拆除、改动施工现场脚手架，以及各类安全防护设施；如确实需要拆除改动安全标志和警告牌的，必须经甲方工地负责人和安全负责人同意，并采取了必要、可靠的安全措施后方能拆除。擅自拆除，责任自负。
7、必须严格执行各类防火防爆制度；易燃易爆场所必须严禁吸烟及动用明火，消防器材不准挪做它用。电焊、气割作业应按规定办理动火审批手续，严格遵守“十不烧”规定，严禁使用电炉。冬季施工如必须采用明火加热的防冻措施时，应取得甲方同意，并落实防火、防中毒措施，指派专人值班。
8、必须积极配合甲方开展安全标化、文明施工创优活动，要求班组作好工完场清工作，保持场容场貌，遵守甲方各项管理制度，维持现场文明施工。
9、在施工期间所使用的各种设备以及工具由乙方自备或向甲方租赁。在使用过程中，由于设备、工具因素或使用操作不当而造成伤亡事故，由借入使用方负直接责任；未经甲方许可，擅自私拉电气线路造成后果均由乙方负直接责任。
10、甲、乙方人员在施工期间造成伤亡、火警、火灾、机械等重大事故（包
括甲、乙方责任造成对方人员、行人伤亡等），双方应协力进行紧急抢救伤员和保护现场，按国务院及本地区有关事故报告规定处理。事故的损失和善后处理费用，应按责任，协商解决。
五、其它
本协议同工程合同正本同日生效，甲、乙双方各执一份，必须严格执行；由于违反本协议造成伤亡事故，由违约方承担一切经济损失。
甲方： 乙方：
甲方安全负责人：柯松 乙方安全负责人：
年 月 日 年 月 日
安全协议书 篇9
甲方：______________ 乙方：______________
为加强施工现场的标准化管理，落实安全生产工作责任制，确保安全、文明施工、环保卫生等工作达到预期目标。经甲乙双方平等协商，自愿签订本安全协议，并共同遵守。
一、安全管理目标
1、杜绝大小事故的发生，安全隐患整改率必须达到100%;
2、必须达到各项安全生产检查标准;
3、不发生重大安全伤亡事故。
二、双方责任
(一)甲方责任
负责对乙方在施工过程中的安全生产、文明施工、劳务使用等进行监督、协调、检查、处罚的权利。对违反项目管理制度的行为行使经济处罚和辞退的权利。
(二)乙方责任
1、严格执行安全技术交底。严格执行工序质量操作程序，确保当天工完场清，责任区材料堆放整齐、环境安全整洁。
2、严格执行项目部制定的各项安全生产、文明施工的规章制度。有权拒绝违章指挥，杜绝违章作业。不发生人身伤亡、机械、火灾事故。
3、因工违章受伤时，立即向甲方经理和栋号负责人报告，并接受甲方人员调查，24小时后补报，不予受理。在工地以外，非甲方安排的作业，出现事故时，甲方不予受理。
4、乙方违反协议造成事故时，应对人员伤亡和财产损失负全部责任。
三、具体要求
1、遵守工作时间，有事请假，不得擅离工作岗位。
2、热爱本职工作，工作积极性高，奉公守法，能吃苦耐劳。
3、努力学习安全技术知识，熟悉各种安全技术措施，精通安全技术操作要求，熟悉项目部规章制度、管理标准。
4、坚决制止违章作业，按章办事。遇险情要停止作业，立即报告。
5、进入施工现场必须戴好安全帽，高空作业必须系好安全带，必须熟悉本工种的安全技术操作规程。
6、积极参加安全活动，认真执行安全交底。不违章作业，服从安全人员的指导。在安全生产方面做到互相帮助，互相监督。对新人要积极传授安全生产知识。维护一切安全设备和防护用具，不擅自拆改任何安全技术设施。对不安全作业要积极提出意见，并有权拒绝违章指令。发生伤亡和未遂事故要保护现场并立即上报。
7、不擅自开动他人使用的施工机械、机电设备。
8、认真执行成品保护措施，严禁损坏污染成品。
9、讲究卫生，严禁在施工现场随地大小便。
10、宿舍内要保持整洁、有序。生活区周围应保持卫生。污物和污水、生活垃圾要集中堆放及时清理。严禁使用电炉、电饭锅及所有电力加热器。禁止私拉乱接电源线路。
11、特种作业人员必须持证上岗，并严格遵守有关的安全技术操作规程。
12、遵守国家的法律、法规，不发生打架斗殴、赌博、流氓行为进入施工现场作业前，必须先把身份证复印件交安全部备案，并且接受安全教育，签订安全协议书，否则不得进入现场施工。
14、严格遵守施工定额，照合同办事，严禁在结算工资时无理取闹及乱投诉等现象。
四、对于下列情况之一的，甲方给予罚款或者令其停止上班，情节特别恶劣的清退出施工现场。
1、严重违反安全操作规程，事故隐患严重直接危及他人生命安全的。
2、违章违纪较多，经教育指出后不改者，造成事故或影响安全生产评比、达标的。
3、擅自动用他人使用的施工机械、电动设备而造成事故的。
4、违反劳动纪律、违章作业、野蛮施工及不遵守规章制度的。
五、本安全生产协议一式两份，各自双方签字后生效。
甲方：____________ 乙方(签字)：________
项目负责人：________ 工种：________ 身份证号码：________
____年____月____日 ____年____月____日
安全协议书 篇10
甲方：_______________
联系电话：_______________
乙方：_______________
班学生：_______________
家长姓名：_______________
家庭详细住址：_______________
联系电话：_______________
租（借）住房屋详细地址：_______________
房主姓名：_______________
房主联系电话：_______________
为保障正常的教育教学秩序，加强学生的安全教育，鉴于部分学生和家长的申请要求，根据《学生伤害事故处理办法》及我校的有关规定，经研究决定，学生在校外租房住宿必须签订如下管理协议。
一、甲方职责：
1、积极动员学生回校住宿，并广泛征求家长意见。
2、定期了解租住学生学习、生活情况，对租住学生违纪、违法行为及时教育并作出处理。
二、乙方职责：
1、严格遵守学校作息时间，按时起床、午休、晚睡，不迟到、早退，旷课。
2、严格遵守学校规章制度，在校外期间不购买、藏匿各类凶器及易燃易爆的危险品：不打架斗殴、不赌博或变相赌博，不看黄色淫秽书目、录相；不上网、不抽烟、酗酒；不谈情说爱，不带异性同学进租住地，不参与其他违法违纪活动。
3、家长应经常对租住学生进行法制教育，安全教育和社会公德教育。
4、租房住宿的同学必须定期向班主任老师汇报学习和住宿情况。尤其是住地发生变更时需及时将新地址、联系方式通知老师。
5、随时接受学校检查与管理，一旦发现有重大违法违纪行为，服从学校处理。
三、校外租住系本人或家长申请，经家长同意，租住期间，本人对自己言行及安全负责，发生一切安全事故由本人及家长或租住地监护人承担，学校及班主任不负连带责任。
四、校外住宿生不享受国家农村在校寄宿生免费营养早餐。
本协议自签字之日起生效，（一式两份，学校及家长各执一份）。
学生：_______________
家长（手印）：_______________
租住地监护人：_______________
____年____月____日
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