安全协议书

时间:2022-08-09 09:54:17 协议书 我要投稿

有关安全协议书模板集锦7篇

  在学习、工作生活中,协议与我们的生活息息相关,协议对双方的事务履行起到积极作用。写协议需要注意哪些问题呢?下面是小编帮大家整理的安全协议书7篇,仅供参考,大家一起来看看吧。

有关安全协议书模板集锦7篇

安全协议书 篇1

  承建方(全称):______________________________________(以下简称甲方)

  施工方(全称):______________________________________ (以下简称乙方)

  依照《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国建筑法》及其他有关法律、行政法规、遵循平等、自愿、公平和诚实信用的原则,双方就本建设工程施工事项协商一致,订立本合同。

  一、工程概况

  工程名称:______________________________________

  工程地点:______________________________________

  工程内容:___________________________________________________________________

  ______________________________________

  资金来源:______________________________________

  二、工程承包范围

  承包范围:______________________________________

  三、合同工期:

  开工日期:______________________________________

  竣工日期:______________________________________

  合同工期总日历天数____________天。

  四、质量标准

  工程质量标准:上级部门及技术单位验收合格为准。

  五、合同价款 :金额(大写):____________元(人民币)¥:___________元 。

  六、付款方式:__________________________________

  七、乙方向甲方承诺按照合同约定进行施工、竣工并在质量保修期内承担工程质量保修责任。 如乙方所施工项目不能达到验收部门要求所产生的误工、返工费用均有乙方全部承担。

  八、甲方向乙方承诺按照合同约定的期限和方式支付合同价款及其他应当支付的款项。

  九、甲方安全责任

  1、开工前甲方对乙方进行施工安全技术交底。

  2、甲方应要求乙方制定施工安全措施,在开始施工前报甲方备案。

  3、甲方有协助乙方搞好安全施工、施工管理以及督促检查的义务。甲方有权检查督促乙方执行有关安全施工方面的工作规定,对乙方不符合安全文明施工的行为进行制止、纠正并发出安全整改通知书,直至清退出场。

  4、甲方有权对乙方参与施工的人员进行安全技术知识和安全工作规程的抽考。

  5、乙方在施工中发生的施工事故、电网、设备事故等,甲方有责任负责调查、统计上报。乙方在施工中如发生国务院《特别重大事故调查程序暂行规定》所规定的特大事故,甲方有权督促乙方立即通知当地政府和公安部门,要求派人保护现场;并有权要求乙方提供事故调查书面结论及处理意见。

  6、发生以下情况停工整顿,因停工造成的违约责任由乙方承担:

  (1)人身伤亡事故;

  (2)发生施工机械、生产主设备及公共设施严重损坏事故;

  (3)发生违章作业、冒险作业不听劝告的;

  (4)施工现场脏、乱、差,不能满足安全和文明施工要求的。

  十、乙方安全责任

  乙方作为工程项目的施工单位,对工程施工及生产生活过程中发生的人身伤害、设备损坏事故承担全部责任。乙方应切实履行以下安全责任:

  1、乙方所提供的承包工程要求的相关资质证明材料应真实、合法、有效。

  2、乙方必须贯彻执行国家有关安全生产的法律法规,必须制定相应的安全管理制度;严格执行《施工安全工作规程》、《施工建设安全工作规程》等有关施工生产规程。

  3、现场施工应遵守国家和地方关于劳动安全,劳务用工法律法规及规章制度,保证其用工的合法性。乙方必须按国家有关规定,为施工人员进行人身保险,配备合格的劳动防护用品、安全用具。

  4、乙方一切施工活动,必须编制安全施工措施,施工前对全体施工人员进行全面的安全技术交底,并在整个施工过程正确、完整地执行,无措施或未交底严禁布置施工。

  5、乙方用于本工程项目的施工机械、工器具及安全防护用具的数量和质量必须满足施工需要,乙方对因使用工器具不当所造成的人员伤害及设备损坏负责。

  6、开工前,乙方应组织全体施工人员进行安全教育,并将参加安全教育人员名单(包括临时增补或调换人员)进行备案。特种作业人员必须有有关部门核发的合格有效的上岗资格证书。

  7、开工前,乙方应组织人员对施工区域、作业环境确认符合安全要求,一经开工,就表示乙方已确认施工现场、作业环境、设施设备、工器具符合安全要求并处于安全状态。

  8、乙方应在施工范围装设临时围栏或警告标志,不得超越指定的施工范围进行施工,禁止无关人员进入施工现场。

  9、乙方施工过程中应做到工完、料尽、场地清,确保安全文明施工。

  10、乙方必须接受甲方的监督、检查,对甲方提出的安全整改意见必须及时整改。

  十 一、违约责任

  1、由于乙方责任造成对方或第三方的人身伤害、设备损坏等财产损失,由乙方方承担相应责任,并赔偿对方或第三方因此造成的全部损失。

  2、合同履行中,发现乙方提供的有关资质材料无效,甲方有权解除合同,并由乙方承担由此造成的一切损失。

  3、乙方未设置安监人员;未能正确、全面执行安全技术措施、施工组织设计;施工人员未掌握本工程项目特点及施工安全措施;用于本工程项目的施工机械、工器具及安全防护用品不满足施工需要,甲方有权要求乙方立即停工整改,由此引起的后果及损失由乙方承担。

  十二、其它

  (1)若乙方无正当理由单方终止本责任书,除承担由此给甲方造成的经济损失外,还应向甲方支付工程总造价50%的违约金。

  (2)若乙方违反本责任书之上述有关约定,不按工期竣工、质量达到设计规范或要求、存在较大安全隐患或发生安全事故以及发生其他导致本责任收无法履行的行为,甲方有权单方解除本责任书并要求乙方清场,乙方对该行为给甲方造成的经济损失应当予以赔偿。

  十三、甲方对本责任书上述各条款具有解释权。十四、本责任书一式两份,甲、乙方执一份,具有同等法律效力。未尽事项甲乙双方应积极协商解决。该责任书自双方签自盖章之日起生效,至乙方负责施工之上述施工项目办完工程验收交接并竣工结算后,即告终止。

  甲方:____________________________ 乙方(施工责任方):____________

  经办人:______________ 施工责任人:______________

  ________年____月____日 ________年______月______日

安全协议书 篇2

  甲方(建设单位):

  法定代表人:

  乙方(施工单位):

  法定代表人:

  为加强房屋拆除安全施工管理,认真落实"安全第一、预防为主"的安全生产工作方针,杜绝重大事故发生,维护人民生命和财产安全,根据《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》等相关法规政策,甲方委托乙方对XX房屋进行拆除,经双方协商,签订本房屋拆除安全施工责任书。

  一、乙方责任

  1、乙方认真贯彻执行《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》等有关安全生产的法规政策。

  2、乙方应当健全安全生产制度,建立由法定代表人为第一责任人的责任体系,完善紧急救援措施,保证安全施工,做到"组织有保证,任务有要求,工作有检查,预防有措施"。

  3、明确房屋拆除安全生产职责,与项目负责人签订安全、文明施工责任书。

  4、施工现场周边设立围护设施和警示标志,并配备符合规范的消防设施,保持完好的备用状态,按照施工总平面图布置临时设施、机具设备、堆放建筑材料,保证出入口及场内通畅、整洁。

  5、拆除旧房前,应先截断电源、关闭天然气,拆除楼房应当搭设防护架、设立防护网,施工人员应当按规定佩戴安全帽、挂设保险绳,应有效的控制施工过程中的扬尘、噪声和震动,按有关规定运输建筑材料、处置建筑渣土和各种废物。

  6、乙方在房屋拆除施工时不得有下列行为:高空抛撒废料;将有毒有害废物作土方回填;泥浆水未经处理直接排入城市排水设施或河道;无符合规定装置而在施工现场熔融沥青或者焚烧油毡、油漆以及其它产生有毒有害烟尘和气体的物质;在应拆除建筑物内办公、生活或非作业性滞留;其它应当禁止的行为。

  7、积极配合相关部门的监督、检查和指导,对存在的问题,要制定整改措施、经费保障、完工日期等整改计划,及时采取有效措施,消除安全隐患,按规定的时间上交安全检查整改情况书面材料,并向甲方报送整改情况。

  8、加强施工现场管理,完善各种安全防护设施。若发生安全事故,要立即组织力量进行救援,最大限度杜绝人员伤亡,及时上报事故情况,不得拖延或瞒报事故。安全事故发生后,要保护好现场,积极配合相关部门做好调查取证工作,按照责任及相关规定做好善后处理工作,消除安全隐患。

  二、甲方责任

  1、及时传达和通报相关职能部门关于安全生产工作的重要指示和要求,督促乙方安全施工工作的落实。

  2、对违反安全生产操作规范的,及时报相关职能部门进行查处。

  3、如发生安全事故,除及时报警外,务必在第一时间内向相关职能部门报告,不得拖延或瞒报事故。同时保护好现场,维护秩序,组织力量配合相关部门做好处置工作。

  三、为确保房屋拆除施工的安全顺利进行,乙方向甲方交纳安全生产保证金 元。当安全事故发生时,甲方负责督促乙方及时处理。如乙方未及时处理的,甲方可自行处置,其所需经费从安全生产保证金中扣除,不足部分,甲方可通过其它合法途径向乙方追偿。房屋拆除施工完毕,没有发生安全事故,甲方应退还乙方安全生产保证金。

  四、其它约定:

  1、

  2、

  3、

  五、本责任书一式三份,甲方存一份,乙方存一份,交房屋拆除安全施工管理部门备案一份。

  甲方(建设单位):

  法定代表人: 地址:

  乙方(施工单位):

  法定代表人: 地址:

  年 月 日

安全协议书 篇3

  为了加强运输安全管理,有效预防道路交通事故发生,落实交通事故责任,经甲乙双方平等协商,达成以下协议:

  一、乙方的安全责任:

  (1)乙方保证乙方及乙方安排的驾驶人遵守交通规则,安全驾驶。

  (2)乙方保证乙方及乙方安排的驾驶人不利用机动车从事违法活动;

  (3)乙方保证乙方及乙方安排的驾驶人不饮酒、吸食或注射毒品后使用机动车;

  (4)乙方保证乙方及乙方安排的驾驶人的驾驶证真实有效,乙方更换驾驶员需立即通知甲方;

  (5)乙方保证乙方及乙方安排的驾驶人驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型相符;

  (6)乙方保证乙方及乙方安排的驾驶人按照有关规定营运,不超载货物;

  二、乙方违反第一条之规定所产生的一切法律后果包括但不限于向第三者赔偿责任等,完全由乙方承担,与甲方无关。

  若相关权利人向甲方追偿,乙方负有向甲方全部赔偿的义务。

  三、乙方在购买现有车辆保险外,第三者责任险在原有50 万基础上还应购买保险额100 万的意外险,费用4000 元(该保险必须购买)

  乙方应在本协议签字之日5 日内,将相关费用交给甲方,由甲方代为办理保

安全协议书 篇4

  甲方:_________________________________-

  乙方:_________________________________

  为了搞好清库的安全管理工作,防止安全事故的发生,确保人身安全,经甲乙双方充分协商,在依据国家相关法律法规和公司相关规定的基础上,本着自愿平等的原则签订此协议。

  一、甲方的责任:

  1、 甲方在乙方进入作业现场前,对乙方人员进行安全告知,为乙方提供《安全操作规程》,对乙方人员进行安全培训,告知乙方人员安全方面的奖惩制度。

  2、 甲方在乙方进行清库时,有权对乙方进行监督、检查、指导,对于检查当中发现的问题,甲方将依据公司相关的奖惩制度进行处罚和奖励。

  3、 作业过程中出现人员伤害情况,甲方有义务协助乙方做好事故的处理工作,防止事故的扩大化,协助相关部门做好事故的调查取证工作,但期间发生的一切费用由乙方承担。

  二、乙方的职责“

  1、 本次施工过程中,乙方必须设立专职安全员,负责作业人员的安全防护告知,安全操作规程培训。

  2、 乙方在作业过程中,应遵守公司的各项规章制度,对于作业时发现的安全隐患,及时采取措施,予以消除。

  3、 乙方在作业过程中,出现的安全事故,将由乙方承担全部责任,若对公司造成损失,乙方赔偿损失。

  4、 乙方在作业过程中,禁止酗酒,疲劳作业,违规作业,甲方将不定时进行抽查,在抽查过程中若发现违规行为,甲方将依据公司相关规定对乙方进行处罚。

  5、 根据“一岗双责”的规定:乙方的项目负责人,也是安全负责人,负责施工人员的日常安全管理工作,并对乙方作业人员的安全负责。

  6、 在作业开始前,乙方项目负责人应对作业人员进行安全防护措施教育,并有文字存根以备检查,不得安排未经教育的员工进入现场。

  7、 不得随意进入非该施工作业项目区域外的场所及触摸、启动机械、电器、控制阀等设备,否则因由此而引起的事故,乙方负全部责任。

  8、 乙方所使用的工具应对其安全防护措施负责并承担安全责任。不得随意进入非该施工作业项目区域外的场所及触摸、启动机械、电器、控制阀等设备,否则因由此而引起的事故,乙方负全部责任。

  三、甲乙双方应严格遵守本协议条款,履行各自职责,搞好文明作业。

  四、本协议自签订之日起生效至项目结束,一式两份,甲乙双方各执一份。

  五、未尽事宜,甲乙双方本着友好协商的原则解决。

  甲方: 乙方:

  责任人: 责任人:

  签订日期: 签订日期:

安全协议书 篇5

  一、 甲方:

  二、 乙方:

  二、双方就汽车租赁达成协议并签订此协议,并承担本协议所规定的相应责任。

  1、乙方如单方面要求解除协议关系,应提前10天告知甲方,与甲方协商。否则甲方有权扣除乙方10天汽车租赁费用。

  2、由于乙方原因,导致耽误工作半天以上(含半天),按照相应时间的租车费用扣除。

  3、由于乙方原因,乙方车辆及人员需离开工地的,甲方不负责离开工地的费用,由乙方自行负担。

  4、由于乙方原因,乙方车辆及人员需离开工地,并按合同需要后续车辆进入工地接替的。乙方离开工地及后续车辆出发至到达工地的费用,均由乙方承担。

  三、从20xx年X月XX日起至20xx年X月XX日期间新 车归甲方租用。

  四、甲方租用车按日计算,每日 200 元,用车结束后一周内向乙方结清全部费用。

  五、本协议一式两份,双方各持一份,双方签字后生效,具有法律效应。

  六、双方协商确定的其他事宜:

  甲方:(签字)

  20xx年X月XX日

  乙方:(签字)

  20xx年X月XX日

安全协议书 篇6

  甲方:________________

  乙方:________________

  根据甲乙双方签订的'《______施工合同》,为进一步明确双方的安全责任,切实搞好项目安全管理,依据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国招投标法》、《关于加强煤矿建设项目安全管理的通知》(晋政办发[20xx]172号)、《关于转发<关于贯彻落实国家发展和改革委员会等四委局(特急发改能[20xx]7xx号)文件进一步加强全省煤炭建设项目安全管理的通知>的通知》(并煤基办发[20xx]865号)、《关于加强全省煤矿建设施工安全管理的通知》(并煤安发[ 20xx]91号)等法律、法规及省市煤矿建设的其他相关规定,经甲方与乙方共同协商,特签订如下安全协议:

  一、甲方的职责

  1、履行安全管理职责,承担建设方安全管理责任。

  2、组织制定防范瓦斯、水、火等重大灾害安全技术措施,督促乙方严格落实。监督施工现场的各类安全、文明施工活动及应急管理等。

  3、定期组织召开建设项目协调会、安全例会、安全生产分析会,及时落实施工中存在的安全问题,及时传达国家、省、市有关安全生产规定。

  4、负责向施工单位提供批准的地质报告、初步设计、安全专篇等相关技术资料,乙方必须对所提供的各种资料进行保密。

  5、负责双电源供电、安全监控系统的建设,由乙方使用、管理。监督乙方做好施工区域的通风管理,并按规定对各类安全设施、设备(包括仪器、仪表)进行检测、检验,加强日常的维护管理。

  6、督促乙方保证用于“一通三防”、防治水等的支出和机电、运输、安全供电等安全防护设备设施的安全投入。

  7、对乙方的企业准入资质、施工装备、设备材料、各类人员资质、作业资质等把关,并进行备案、管理。对不具备施工条件的单位工程不准开工;发现有违法分包、转包工程及挂靠施工的,立即予以清退;未经培训或培训不合格的人员严禁上岗;安全设施、设备,材料等不符合要求的严禁使用。

  8、依法依规组织对乙方施工现场进行安全、质量监督检查,发现不符合安全要求的,甲方有权责令乙方限期整改、停工、停用,使其达到安全标准,并督促乙方及时消除各种安全隐患。乙方对重大安全隐患未按时整改、整改不到位或发生工程建设重大事故,甲方可终止与乙方的合同,并将乙方清退出场。

  9、对违反安全生产、治安、消防、文明施工等规定的行为,甲方有权依据相关规定对乙方进行相应的经济处罚。

  二、乙方的职责

  1、承担施工安全主体责任,对施工安全、质量进行全过程、全方位管理,严格落实各级安全生产责任制,做到责任到人,责任到岗。

  2、按规定进行施工企业的资质、项目备案,严禁各种形式的转包和挂靠。乙方不得隐意更换项目部主要成员,班子成员、安全管理人员等发生变更时,必须履行变更手续,经甲方同意后进行备案,并对所有从业人员应进行建档管理,在甲方备案。

  3、严格遵守国家和省、市的煤炭建设安全法律、法规、规定,抓好工人入场三级教育。安全管理人员、工程技术人员、特种作业人员按规定进行培训,持证上岗。

  4、建立项目施工管理机构,设立安全、工程技术、质量等专业管理部门,设专人、专门的机构负责施工区域的“一通三防”、防治水和日常安全管理工作,健全各项安全管理制度,配齐安全生产管理人员、专业技术人员、特种作业人员,有组织地开展安全生产活动。

  5、加强施工现场安全管理,项目经理、领导班子成员必须实行现场带班,工长、班长必须跟班上岗;配备专职安全员,负责对施工现场进行安全监督检查,及时消除安全隐患,及时制止违章指挥、违章作业。

  6、建立和落实安全碰头会制度、安全例会制度、安全绩效奖惩考核制度、安全检查等制度,及时解决施工中存在的安全问题,重点对井下现场“一通三防”、探放水、爆破和施工现场井架、安全网架设、施工用电等动态检查,井架、机具等安装后组织验收,严格办理合格移交手续,防止防护措施不足及带病运转。

  7、施工前编制施工组织设计、作业规程及特殊条件下的安全技术措施,并按规定进行审批、备案;向施工队、每个施工人员进行安全技术交底,办理签名手续;地质条件发生较大变化时,立即停止施工,并向甲方报告,制定相应的应急安全防范措施,需进行设计变更时,应积极配合甲方和设计部门进行设计变更。

  8、建立内部质量保证体系,严格按施工组织设计、施工图、施工规范和技术标准迸行施工,设专职质量验收人员,班班对施工质量进行验收,保证施工质量达到标准化要求。施工过程中发生重大质量事故时,应及时向甲方、主体企业、煤炭管理部门报告,并采取措施。

  9、设备合格证、安全标志、安全防护措施和施工材料检验等必须符合强制性标准,对所有施工的机具设备定期进行检查,并有安全员的签字记录,保证其处于完好状态;严禁使用淘汰的设备、工艺,严禁使用不合格的机具、设备、劳动防护用品。施工现场安全防护设施齐全、有效,并按规定设置各种明显的安全警示标志。

  10、设立防治水管理机构,建立探放水制度,配齐探放水设备及探放水人员,并与掘进施工队组实施分离管理,编制探放水设计,严格执行“预测预报、有掘必探、先探后掘”的规定。

  11、严格落实安全生产应急管理责任,建立、完善应急预案体系,配备必须的应急物资、装备和设施。加强管理人员和全体从业人员的安全应急意识,熟知应急知识及避灾路线,定期开展应急演练,一旦发现异常情况或事故征兆,必须立即停工,迅速撤出人员,做到反应灵敏、行动迅速、处置得力。

  12、作为火工品购买、使用的主体,必须加强火工品的管理,从正规渠道购买合格的火工品,制定完善的管理制度,严格领、用、退、保管等各个环节的管理。

  13、加强内部管理,采取合理的防范措施,防止员工发生违法、违禁、暴力或妨碍治安的行为。

  14、按照《关于切实做好煤矿改造建设项目施工管理的通知》(并煤基发[20xx]77号)文件要求,加强精细管理,进行文明施工。

  15、主动接受上级煤炭管理部门和甲方、监理方的安全监督检查;违反相关规定时,必须接受煤炭管理部门和甲方的处罚。

  16、做好施工现场保卫工作,采取必要的防盗措施,向时做好生活、施工区域的消防、用电等安全工作。

  三、安全责任

  1、施工中,由于乙方管理不善,安全防护设施、设备缺陷等原因造成的安全事故、财产损失等,由乙方承担全部责任,并承担因此发生的全部费用。

  2、在合同执行期间,由于乙方原因造成项目停工,给甲方造成经济损失时,由乙方承担全部责任。

  3、如果发生人身伤亡事故,乙方应在l小时内,以最快捷的方式及时逐级上报上级有关部门和甲方。同时积极组织抢救工作,采取必要措施保护现场。如因抢救伤员必须移动现场设施、设备,要做好记录、拍照。

  4、乙方应积极配合上级有关部门和甲方对事故的现场勘查和调查处理,因乙方隐瞒不报、弄虚作假、作伪证或擅自破坏事故现场、隐慝销毁证据的,所造成的一切后果均由乙方承担。

  5、在施工中发生事故时,甲方应积极协助乙方抢救,并为事故的救援和处理提供方便(费用由乙方承担)。

  四、其它

  1、在签订本协议后,乙方将所缴纳的xx0万元履约保证金同时作为安全风险抵押金,一旦动用后必须在1个月内补齐。

  2、如出现争议,由双方共同协商解决,若达不成共识,双方均有权利向当地仲裁部门提出仲裁申请。

  3、本协议一式拾份,甲方持陆份,乙方持肆份,自双方法定代表人或其授权的代理人签字并加盖公章后生效,工程竣工验收合格后失效。

  4、本协议未尽事宜,通过双方协商后再做补充,补充协议与本协议具有同等效力。

  甲方:______(盖章) 乙方:______(盖章)

  法定代表人或授权代表 法定代表人或授权代表

  (签字):____________ (签字):____________

  时间:20____年____月____日 时间:20____年____月____日

安全协议书 篇7

  为了切实落实巴东县安委会会议精神,确保人民群众生命财产安全,把财产损失降低到最低限度,把农村建房安全管理落到实处。按照镇人民政府安全生产管理的相关规定,我村民委员会特与建房户签订本安全责任状,实行监督管理、任务到人、责任到人。

  一、责任对象

  村支两委负责人为第一责任人,建房户为直接责任人。

  二、村委会职责

  1、严格把握建房安全审查关,严禁给非法建房户批准“三材”物资和供应电力设施;审查建房户的建房安全施工申请书,签订建房安全责任状并报镇安监办备案。

  2、认真搞好安全生产相关知识宣传,落实好建房现场安全员。明确职责,在房屋动工时,要组织建房户和施工人员进行安全教育培训,并作好记录。

  3、严格建房用地选址关,不能在滑坡或因建房可能诱发滑坡的地方建房。

  4、对建房户的现场施工、电线设施、爆破物资管理、安全防护用具佩戴等方面进行监管。定期巡查,对存在的安全隐患给予及时指出,并责令改正,做好记录。

  5、村委会要加强日常监管,若接到建房户的险情报告,

  必须在1小时内赶往现场,组织抢险,协调处理相关事宜并及时上报。

  三、建房户职责

  1、建房户必须增强安全意识,自觉进行安全防护,写出建房安全施工申请书,并上报村委会同意。

  2、建房地址不能选在滑坡或地灾危险区,不能选在因开工、采石、挖土可能诱发地灾的地方进行建房。

  3、建房户在建房时,要有具体的防护措施,雇请在施工管理方面有经验的人员参与建房,要明确一名现场监管员全天进行安全管理,给施工工人提供必要的劳保用品。

  4、严格按照《东瀼口镇建房安全告知书》的要求进行施工。

  5、服从村委会管理,若发生事故,要在第一时间上报村委会,并积极采取措施进行应急抢险,配合村委会搞好善后处理,维持社会稳定。

  6、与承包方签订书面承包及安全生产合同,原则上要为施工工人办理安全生产责任保险。

  此责任状一式三份,村委会一份,建房户一份,镇村镇办一份存档备查。

  村民委员会 建房户

  签 章: 签 字:

  年 月 日

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