医疗事故赔偿协议书

时间:2022-09-08 08:17:22 协议书 我要投稿

医疗事故赔偿协议书

  在发展不断提速的社会中,协议使用的频率越来越高,签订签订协议可以使事务的结果更加完美化。一般协议是怎么起草的呢?下面是小编为大家收集的医疗事故赔偿协议书,希望能够帮助到大家。

医疗事故赔偿协议书

  甲方:_______________(医疗机构)

  乙方:___________________(患方)

  甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的.情况下达成如下协议:

  一、患者基本情况:

  姓名:_________年龄:______性别:_____籍贯:_________________住址:_______________

  身份证号:______________________住院号:_____________________

  疾病诊断:________________________________________________________

  治疗结果:________________________________________________________

  二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级:__________________________

  三、医疗事故原因:____________________________________________

  四、赔偿数额

  1、医疗费:__________元;

  2、误工费:__________元;

  3、住院伙食补助费:__________元;

  4、陪护费:__________元;

  5、残疾生活补助费:__________元;

  6、残疾用具费:__________元;

  7、丧葬费:__________元;

  8、被抚养人生活费:__________元;

  9、交通费:__________元;

  10、住宿费:__________元;

  11、精神损害抚慰金:__________元;

  12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费:__________元(不超过2人)

  合计:__________元

  五、赔偿款给付时间:____________________

  六、违约责任

  七、其他

  1、出院处理:____________________

  2、如为死亡患者,尸体处理:______

  3、其他:________________________

  甲方:_____________乙方:____________

  代理人:___________代理人:__________

  日期:_____________日期:____________

  见证人:___________日期:____________

  注:具体条款根据不同情况可以增减

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