工伤协议书(集锦15篇)
随着社会一步步向前发展，人们运用到协议的场合不断增多，签订协议后则有法可依，有据可寻。大家知道协议的格式吗？以下是小编帮大家整理的工伤协议书，希望能够帮助到大家。
工伤协议书1
甲方：
乙方：
乙方于 20xx 年 月 日在工作中，由于调直机倾倒，砸伤右前臂。乙方受伤后，甲方立即将乙方送至医院接受治疗，并支付在受伤期间的一切费用 元 （大写： ）。乙方于20xx年 月 日出院，同时向甲方提出赔偿的申请，为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿，互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：
1、协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。
2、经甲乙双方协商同意，甲方向乙方一次性支付伤残补助金和二次医疗费57000 元（大写：伍万柒仟元整），以终结双方有关受伤事故赔偿问题的一切权利义务关系，并且放弃追究另一方的法律责任。自签订本协议之日起，乙方不得就上述赔偿问题另行主张任何权利，甲方也不再承担任何义务。
3、甲乙双方签署本协议后，乙方今后身体出现任何问题均与甲方无关。
4、甲方应在签订本协议后一次性向乙方支付上述赔偿费，乙方自收到甲方赔偿费之日起应自觉遵守本协议的内容。
5、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。
6、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
7、本协议一式两份。甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
甲方： 乙方：
年 月 日 年 月 日
见证人：
工伤协议书2
甲方：_______________
乙方：_______________
为了解决乙方工伤事宜,根据《劳动争议调解仲裁法》、《工伤保险条例》的相关规定,双方本着平等协商、互谅互让的原则,经充分协商达成协议如下：
一、_____年_____月_____日乙方在过程中不慎受伤。乙方经治疗过程中所发生的费用已经由甲方全部支付。
二、双方自本协议签订后解除劳动关系。
三、甲方一次性对给予乙方赔偿________元。该款包括本合同签定后乙方的停工留薪工资、交通食宿费、护理费、住院伙食补助费后续治疗中发生的挂号费、住院费、交通食宿费、住院伙食补助费、营养费、护理费、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、伤残津贴、生活护理费、辅助器具费、一次性伤残补助金以及因解除双方劳动关系而产生的相关补偿等各项费用。
四、上述款项甲方于本协议签订后支付给乙方壹拾万元整;于年月日前支付乙方元整;其余款项甲方于20____年底前支付完毕,如遇甲方资金困难,甲方可延迟至_____年_____月_____日前付清,甲方如不按期给付,甲方延期按30%的违约金付给乙方。
五、本协议签订后,关于本次工伤赔偿及解除劳动关系全部解决完毕,双方不得向对方主张其他权利。
六、本协议是甲乙双方自愿的,真实意思的表示,经双方签字生效,任何一方均不得以任何理由进行翻悔。
甲方：___________________乙方：___________________
日期：___________________日期：___________________
工伤协议书3
甲方：________
乙方：________
为了解决乙方工伤事宜，根据《劳动争议调解仲裁法》第四条“发生劳动争议，劳动者可以与用人单位协商，达成和解协议”和《工伤保险条例》的'相关规定规定，双方本着平等协商、互谅互让的原则，经充分协商达成协议如下：
一、乙方为甲方聘为职工，______年______月______日乙方在工作时因自己不慎受伤。乙方经治疗现在已经花费住院费、医药费、护理费、交通费，共计________元(________元整)，上述款项已由甲方全部支付。
二、乙方同意对没有完成的治疗事项自己负责。
三、甲乙双方一致同意：由甲方一次性赔偿给乙方工伤期间工资、交通食宿费、护理费、住院伙食补助费以及本协议签订后的后续治疗中发生的挂号费、医疗费、交通食宿费、营养费、护理费、工伤期间误工费等各项费用共计________元(________元整);该款于本协议签订日内一次性付清。
四、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系即为解除，双方不存在因劳动关系解除而产生的纠纷，因劳动关系解除而产生的相应权利已经包含在第三项中。
五、乙方领取上述各项款项后，乙方自愿放弃其他各项权利，关于本次工伤赔偿及劳动关系解除全部解决完毕，以后互不相扰。
六、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的其他各项权利。
七、以上协议的达成，完全出于甲乙双方的自愿，是真实意思的表示，不存在威胁等情况。本协议经双方签字生效，任何一方均不得以任何理由进行反反悔。本协议一式两份，双方各持一份。
甲方(签字/盖章)：__________________
乙方(签字/盖章)：__________________
签订日期：______年______月______日
工伤协议书4
甲方：中铁xx公司xx项目部
乙方(李某配偶)：卢某
丙方(李某儿子)：李男
丁方(李某女儿)：李女
戊方(李某父亲)：李父
己方(李某母亲)：青某
见证单位(见证人)：
甲方雇员李某，于xx年1月11日，在xxxx施工时因交通事故，抢救无效死亡。经其直系亲属提议，自愿与项目部双方进行协商，解决李某因工伤死亡补偿事宜，并达成如下协议：
一、本协议各方确认如下事实：
1、李某，男，汉族，现年46岁，身份证号：。
配偶姓名：卢某，女，壮族，现年38岁，身份证号：；两人育有一儿子和一女儿，
儿子姓名：李男，现年14周岁，身份证号：xxxxxx；
女儿姓名：李女，现年16周岁，身份证号：xxxxxx；
父亲姓名：李父，现年75周岁，身份证号：xxxxxx；
母亲姓名：青某，现年72周岁，身份证号：xxxxxx。
2、双方确认李某因交通事故，抢救无效死亡。
二、协议各方经过充分磋商，完全理解并同意按国务院(工伤保险条例)和广西省(区)政府有关工伤补偿标准进行一次性补偿；本协议经各方签字盖章后生效，任何一方均不反悔。
三、李某在事故发生后的住院医疗期间，所有的医疗费用根据医院出具的凭证，由甲方据实承担，共计xxx元。
四、根据(中华人民共和国劳动法)和(工伤保险条例)的规定，工亡应当补偿范围包括丧葬补助金、一次性工亡补助金、供养亲属抚恤金，分别计算如下：
根据广西省(区)统计局统计数字，广西省(区)xx年度职工月平均工资为1288元整，协议各方同意李某本人的月平均工资也参照本数额确定。
1、丧葬补助金：为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资。据此，丧葬补助金为6x1288=7728元。
2、一次性工亡补助金：为48个月的统筹地区上年度职工月平均工资。据此，一次性工亡补助金元。
3、甲方在事故处理过程中已支付的尸体冷藏、火化及其他费用xx元，应从应当支付的丧葬补助金、一次性工亡补助金中扣除。
4、供养亲属抚恤金：依据(工伤保险条例)和劳动和社会保障部(因工死亡职工供养亲属范围规定)规定，父亲、母亲、儿子、女儿属于李某供养的亲属。依照相关法律规定，各方同意一次性给付，父亲支付5年，母亲支付8年，儿子支付4年，女子支付2年。
据此，抚恤金分别计算如下：父亲为5x12x1288x30%=元，母亲为8x12x1288x30%=.4元，儿子为4x12x1288x30%=.2元。女儿为2x12x1288x30%=元。合计：.2元。
(0王文千注：各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资。由于本案中有四个被扶养人，所以，每人应按25%计算是正确的。)
5、以上各项总计xxxx元。(大写：xxxx)
五、根据法律规定，上述补偿的款额应当进行合理分配，并直接向相应的直系亲属支付。
丧葬补助金由承办丧事人取得(系由父母承办)；
一次性工亡补助金参照法定继承分配；(0王文千注：死亡赔偿金不属于遗产，应根据与死者共同生活关系的远近合理分配。但一般情况下在实践中参照法定继承分配。)
供养亲属抚恤金各自取得。
由于丙方李男和丁方李女系未成年人，应由其的母亲卢某(监护人)代行其权利和义务，并且只能为被监护人的利益处理上述款项。
六、甲方在本协议签订前已以向戊、己方(即父母)支付了xx元。协议签订后，甲方应向其它各方按第五条支付剩余款项。
七、本协议未涉及的其他费用，由本协议各方各自承担。其它无争议。
八、本协议一式八份，效力相同。甲方二份，乙方、丙方、丁方、戊方、己方、见证方各一份。
本协议签订地点：xxxx，签订时间：xxxx年xx月xx日
协议各方签字盖章：
工伤协议书5
甲方(单位)：xx有限公司
乙方(工人)：xx 性别：男 年龄：42 身份证号：
地址：贵州省纳雍县曙光乡猴儿关村弯子组
(正文内容手写无效)
乙方王科松于___年9月14日发生伤害事故，经治疗现已康复，为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等、自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：
1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、误工费、交通费、生活护理费、住院伙食补助费等共计20xx0元(大写：人民币贰万元)各项费在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。
2、经甲乙双方协商同意，因之前乙方已向甲方预支一次性补助金共计120xx元，现甲方再向乙方支付一次性补助金合计人民币50000元(大写：伍万元整)。
3、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即刻终止。乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利，待乙方收到一次性补助金后不得再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或任何责任。同时放弃就双方解除劳动关系后所享有仲裁、诉讼的权利。
4、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人以此为断，全面切实履行，不得以任何理由纠缠，乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关，本协议为双方平等、自愿的协商结果，是双方真实意思的表达。
甲方签字： 时间：
乙方签字： 时间：
工伤协议书6
甲方：_______
乙方：_______
乙方于年月日到甲方工地做临时工，期间间断性的在甲方工地工作。
乙方于年月日，在工地工作时由于自己操作不当，在工地上意外受伤，甲方将乙方送入医院治疗并已经承担其全部治疗费用，现乙方已经康复出院。由于没有相关部门的认定，甲乙双方本着自愿、公平合理、协商一致的原则，就补偿协议如下：
第一、双方完全理解本协议所涉事项的法律以及政策规定，双方意思表示真实。
第二、甲方与乙方协商一致，就补偿事宜达成一次性补偿金共计人民币_______元（大写：_______萬_______仟圆整），此部分费用已经包含了所有法律规定之应付费用。
第三、以上费用由甲方分两次向乙方支付，具体支付方式为：
1，甲方在_______年_______月_______日之前支付补偿款_______元（大写：_______萬圆整）。
2，甲方在_______年_______月底向乙方支付补偿款_______（大写：_______萬_______仟圆整）。
甲方支付款项之后，即视为甲方对于乙方在工地意外受伤所产生义务均已经得到完全履行。
第四、乙方基于工地意外受伤所产生的各项权利已经全部实现，乙方不再与甲方发生任何权利义务关系。乙方不得以任何理由、任何借口、任何形式向甲方主张任何权利。
第五、本协议一式两份，具有同等法律效力。第六、本协议自双方签字或盖章之日起生效，不按照合同约定履
行义务的一方将承担赔付金额10%的违约责任。
第七、本协议签订地点：基于本协议支付的争议问题由协议签订地法院管辖。
第八、双方若有其他未尽事项，通过协商或者补充协议解决。
甲方：_______乙方：_______
工伤协议书7
甲方：
乙方：
乙方于20xx年被甲方聘为该公司员工。20xx年x月x日，乙方在工作时不慎摔倒致头部受伤。事发后，甲方将乙方送到医院进行治疗，并支付了全部医疗费用。20xx年x月x日，乙方再次到医院做二次医疗手术，现已痊愈出院。为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下：
一、由甲方一次性赔偿乙方后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助业、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用共计xxxxxx元整(小写xxxxxx)。
二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除。
三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利。
四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利。
五、本协议一式二份，双方各持一份，自双方签章之日起生效。
甲方(签名)：__________________乙方(签名)：_____________________
___________年________月_____日___________年________月_________日
工伤协议书8
甲方：
乙方：
性别 ：
身份证号码：
因__________原因，乙方向甲方申请终止劳动合同，经双方协商，订立本协议，以便共同遵守。
一、劳动合同终止期限自_____年_____月_____日起至_____年_____月_____日止，共计_____年。
二、劳动合同终止期间，乙方不在甲方的工作时间不计算本企业的工作年限。
三、劳动合同终止期间，乙方不享受甲方的工资、奖金、专业技术职务津贴等薪酬福利待遇。
四、劳动合同终止期间，乙方的社会保险关系﹙含养老保险、失业保险、医疗保险、工伤保险、生育保险﹚仍在甲方，所有费用由乙方自行承担，由甲方代收代缴。有关缴费标准及时间约定如下：
﹙一﹚各年度缴费基数的确定：乙方可根据______省统计局当年7月1日公布的上年度______省在岗职工的平均工资60%-300%之间自主选择缴费基数，作为当年缴纳社会保险费的缴费基数。
﹙二﹚缴费费率：养老保险28%、失业保险3%、医疗保险8%、工伤保险﹙按张掖市人力资源和社会保障局核定的当年费率计算﹚、生育保险0.5%、公共设施建设维护费2%﹙按照747元标准计算﹚。
﹙三﹚缴费标准：缴费标准等于缴费基数乘以缴费费率。
﹙四﹚缴费时间：按照张掖市人力资源和社会保障局的规定，每年的缴费分为上半年一次，下半年一次。乙方依照上述标准在当年的5月31日以前缴纳一次﹙核定数额﹚，在___月___日前缴纳一次，两次缴纳的数额等于缴费标准。逾期不缴纳，甲方可以对乙方作出自动离职处理。
五、劳动合同终止期间，乙方必须遵纪守法，如从事非法活动或发生对甲方造成严重影响的行为，符合《劳动合同法》规定的甲方解除劳动合同条件，甲方有权按规定解除与乙方的'劳动合同关系。
六、劳动合同终止期满，乙方愿意回甲方工作，须在一个月前提出申请，以便甲方及时安排工作。劳动合同终止协议期满后一个月内，乙方未回原单位的，甲方可按自动离职予以处理。
七、劳动合同终止期满，乙方若提出继续签订劳动合同终止协议，须经甲方同意后重新签订协议。
八、本协议在履行期间，如遇政策调整等客观因素发生变化时，可以依照相关政策执行。
九、本协议自劳动合同终止期限之日起生效，在协议执行期间，双方不得随意变更或解除协议，本协议未尽事宜，应由双方根据国家的有关政策规定进行协商，作出补充规定。补充规定与本协议具有同等效力。
十、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
甲方： 乙方：
代表人： 委托代理人：
二○____年__月__日
工伤协议书9
甲方：孙##
乙方：西安####有限公司
20xx年5月30日，甲方在工作过程中，被切割机将左手小拇指及无名指夹伤，后至西安市##医院住院治疗，诊断为无名指第二关节处脱位、动脉及神经断裂。根据相关法律规定，乙方与甲方达成下列协议：
一、本协议签订时，乙方一次性赔付甲方人民币壹万伍仟元整(包括但不限于医药费、误工费、护理费、住院伙食补助费、伤残赔偿金等)。
二、甲方同意接收上述款项后，应将身份证复印件，此次事故产生的住院病例原件交与乙方，双方就此事件的赔偿事宜就此终结，甲方不再向乙方请求其他任何赔偿。
三、本协议签订生效后，甲方自行办理##法院受理的孙##诉西安####有限公司人身损害赔偿案件的撤诉事宜，并保证就此事件不再提起诉讼。
四、本协议一式三份，自双方签字后生效，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方： 乙方：
年 月 日
工伤协议书10
甲方：******************************公司 住所：****************************
负责人：****************
乙方： ，男，汉族， 年 月 日出生， 住址************************************。 身份证号码：******************51303
电话：159*********** 甲方招聘乙方为合同工，从事电工工作。20xx年12月22日下午乙方在工作时不慎被起吊机掉的电线掉下砸到身上。公司的负责人立即派人将乙方 送************医院治疗，现已治愈出院。双方已充分了解有关《劳动法》、《劳动合同法》、《工伤保险条例》等法律法规的规定，对应得赔偿数额也已掌握，在此基础上，双方经协商一致同意就乙方受伤赔偿等事宜达成如下协议：
一、乙方住院期间的一切医疗费用已全部由甲方支付，不再具体列明，今后若需继续治疗，所需费用由乙方自己负责。
二、乙方自愿辞工，双方同意解除劳动关系，乙方的工资已全部结清。
三、甲方同意一次性赔偿乙方一次性伤残补助费、一次性伤残津贴、一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金、住院伙食补助费、误工费、护理费、交通费、辞工经济补助费等全部费用为人民币肆拾万元整（小写人民币400000元整）。如果乙方 在停工留薪期满后死亡的，其直系亲属所享有的权利（包括丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金）的赔偿数额也已包括在内。
四、甲方为乙方 投有保险，并已保险，该保险赔偿金全部归甲方所有，乙方不得就该保险赔偿金主张权利。办理保险理赔
手续时，乙方应当无条件协助甲方办理，如因乙方的原因导致甲方无法理赔，甲方有权不支付暂留的壹万元，暂留的壹万元于保险赔偿金理赔手续办完之后支付。乙方协助甲方办完保险手续后，如甲方不能按期将暂留的壹万支付给乙方时，甲方必须承担因此给乙方造成的损失。（包括但不限于从家里来回的车旅费、住宿费。）该暂留的壹万支付方式：直接汇入**本人的账户内（账号：******************* 户名：** 开户行：**银行****中路支行），以汇款凭证为据。
五、乙方同意放弃其他一切民事权益，本事故一次性了结，乙方不得再就此事故及与甲方的劳动关系向任何机关（包括但不限于劳动争议仲裁委员会、法院）提起申诉或起诉。
六、本协议一式叁份，双方各执一份，自双方签字后生效。
七、（与本案乙方有关的直系亲属签名） 确认同意本协议的内容，本人同意放弃其他一切民事权益（包括但不限于丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金等待遇权利），若乙方在停工留薪期满后死亡的，本人也不再以乙方蒲会在甲方公司发生的工伤事故及与甲方的劳动关系，向任何机关(包括但不限于劳动争议仲裁委员会、法院）提起申诉或起诉。
甲方： 乙方：
年 月 日
收 据
兹收到甲方**********通过****的私人户头一次性将工伤赔偿款及解除劳动关系补偿款现金人民币共计 万元整（小写人民币00元），汇到****本人的账户内（账号：********** 户名： 开户行：**********支行）。 及其 已经确认收到该笔款项。
收款人：
工伤协议书11
甲方：_____________________
法定代表人：_______________
乙方：_______________，男，_____岁，住_______________
乙方于_____年_____月_____日下午__________分左右在甲方办公室打扫卫生，因地板较滑不慎在楼梯间滑倒，导致右胫腓骨骨折，甲方将乙方及时送至_______________人民医院就诊，为让乙方得到更加及时有效的治疗，甲方于_____年_____月_____日将乙方转入专业的_______________骨科医院住院治疗，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：
1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费、护理费等各项费用共计人民币_______________[A1]元(大写：_____________________)，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。
2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、后期治疗费用、误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币_______________元(大写：_____________________元整)。
3、本协议签订前甲方已支付_______________元，本协议签订后五日内，甲方向乙方支付人民币__________元(大写：____________________元整)
支付账号为：____________________
开户行：_____________________
户名：_________________________
4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。
5、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。
6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的__________‰作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。
7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。
8、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。
9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
10、本协议一式四份，甲乙双方各执二份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
11、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方签章：________________乙方签字：________________
签订日期：_______________
见证人：________________
工伤协议书12
甲方：_______________公司
法定代表人：______，职务：______
乙方：1、______，______之妻。身份证号码：______________。
2、______，______之子，身份证号码：______________。
3、______，______之父。身份证号码：______________。
4、______，______之母。身份证号码：______________。
乙方______之夫______系甲方工人，因工作原因于____________年___月___日发生工伤事故，因医治无效于____________年___月______日死亡。______，性别 ， 岁，身份证号码：________________，供养亲属及直系亲属身份情况：
父亲：______，年龄：______岁，出生日期：_________年______月______日，家庭住址： ;
母亲：______，年龄：______岁，出生日期：_________年______月______日，家庭住址： ;
配偶：年龄：______岁，出生日期：_________年______月______日，家庭住址： ;
子女：年龄：______岁，出生日期：_________年______月______日，家庭住址： ;
为妥善解决______死亡善后事宜，甲、乙双方依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，本着平等协商、互谅互让的原则，经自愿协商达成如下协议：
一、赔偿金额：
甲方向乙方支付各项赔偿金共计 万元，该费用包含依照《工伤保险条例》甲方应依法支付的全部费用，包括但不限于丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金等，双方对该数据依法进行了核算。经乙方确认，乙方已明确知悉相关法律或政策规定的各项权利，除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。
乙方及其近亲属自愿放弃基于_________工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利，不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求;不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议，否则乙方应无条件返还甲方支付的全部款项。
二、付款方式和期限：
甲方于____________年___月______日前支付乙方全部赔偿金，支付方式为现金支付，乙方开具收款收条。该款项在乙方的分配方式为：_________人民币 元，_________人民币 元，_________人民币 元，_________人民币 元，乙方各位成员不持异议。如由此引发争议，概由乙方自行负责，与甲方无关。
三、违约责任：
1、甲方迟延付款的，乙方有权要求甲方一次性支付余款。乙方违约的，需支向甲方支付人民币 元作为违约金。
2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、律师费等。
3、乙方保证在签署本协议时，确认其为_________的全部直系亲属，并已得到所有近亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议。
四、其他
1、甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，任何一方均有权将争议提交甲方所在地人民法院诉讼解决。
2、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。
3、本协议一式 份，甲乙双方各执 份，自双方签章之日起生效。
甲方(签章)： __________________
乙方签字：__________________
__________年__________ 月__________ 日
附件：1.户口簿复印件;2.父母配偶身份证复印件。
工伤协议书13
甲方（用人单位）：单位名称、营业地主、法定代表人
乙方（劳动者）：姓名、身份证号、住所地
乙方于 年 月 日在工作过程中发生人身伤害事故。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方经协商一致，达成如下协议：
一、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日，甲方已替乙方支付医疗费、护理费、交通费等计 元，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间所发生的费用。
二、自本协议签订之日起 日内，甲方应向乙方支付人民币 元，作为乙方一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、抚养费等应由甲方支付的全部费用。
三、乙方收到上述第二条所规定的费用后，应当合理分配，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。
四、自该协议签订之日起，双方劳动关系解除，甲乙双方不得以任何理由主张对方履行与劳动合同有关的各项义务。
五、甲方违约责任：若甲方迟延向乙方支付上述第二条约定的费用，则每迟延一日需向乙方支付该费用的万分之 作为违约金。
六、乙方违约责任：若乙方领取甲方支付的上述第二条约定的费用后，又以此次受损害事宜为由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方第一条和第二条所述全部费用，并承担该全部费用的百分之 作为违约金。
七、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
八、本协议履行过程中产生的纠纷，由甲乙双方协商解决，协商不成，可向甲方所在地法院提起诉讼。
甲方：（盖章） 乙方：（签名） 见证人：（签名）
XXXX年 XX月XX 日
工伤协议书14
甲方(用人单位)：***市***有限公司
乙方(劳动者)：
甲、乙双方就乙方在20xx年4月13日上班时间受伤补偿事宜，经友好协商后，乙方要求与公司达成如下协议：
一、受伤事实确认：20xx年4月13日乙方在甲方生产场所作业时，在5米高作业平台摔下，当时甲方在作业现场未采取任何安全措施，致使乙方坠地受伤，乙方身上创伤五处，
1、左眼眼睑缝合数针，致使左眼不能完全睁开，视力受到影响，
2、左手桡骨粉碎性骨折，术后恢复好之后，左手力量受到影响，不能做重活，
3、左腿髋臼骨折，恢复好之后，行动受到影响，严重影响工作和生活自理能力，
4、左侧骨盆骨折，恢复之后对正常行动产生一定的影响，
5、左脚第五趾粉碎性骨折，对正常的站立及行走产生一定的障碍。
甲乙双方对以上伤情及伤情对以后工作和生活产生的影响确认无误。
二、甲方在治疗期间第一时间垫付医药费，并且在乙方受伤后第一时间送往医院进行治疗，让乙方的伤情及时得到控制，让乙方家属急切的心情得到宽慰。本着友好协商的原则甲乙双方达成以下协议，支付款项包括但不限于医疗费、伤残补助金、停工留薪、生活护理费。
双方协商一致，依据、：《工伤保险条例》、《**省工伤保险实施办法》、《河北省工伤职工配置辅助器具管理暂行办法》、《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》等行政法规和法律文件达成以下赔偿内容。
1、(一)医疗费
1、法律依据：《工伤保险条例》第30条第3款。治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准。
2、包括：住院期间、康复训练期间、工伤复发期间的医疗费用。因乙方身体多处骨折，年龄较大，恢复期间及恢复后由此次工伤引起的并发症和对身体带来的负面作用进行治疗和康复，中间产生的费用由甲方负责。并且甲方先行垫付治疗和康复费用。
2、伤残补助金、乙方在受伤恢复后由于伤情带来的身体和精神上的创伤对乙方以后的工作和生活带来不可估量的负面影响，乙方需要甲方支付伤残补助金，补助标准(原工资的85%*2100)1785×补助期限25个月=44625元
3、生活护理费，由于乙方生活大部分不能自理，因此乙方根据相关法律法规向甲方提出生活护理费用，直至乙方年满60周岁共计×=
4、停工留薪期待
遇：
第一、停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付;
第二、停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇;
第三、计算初始日期，20xx年4月13日
第四、计算标准月薪2100元
第五、生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责;
第六、停工留薪期内因工伤导致死亡的，按因工死亡处理享受全部的工亡待遇
四、乙方自愿放弃其它任何经济赔偿要求，也放弃向有关部门提起工伤认定、工伤等级认定及仲裁或诉讼的主张，除协议所列内容乙方今后不会以任何理由再向甲方追讨任何待遇及经济补偿。
五、本协议一式两份，双方各执一份，自双方签署之日起生效。
甲方：
乙方：
(签章)：(乙方代表签名)：
经办人：身份证号：
工伤协议书15
甲方： 有限公司(用工企业名称)
法定代表人：
委托代理人：
乙方： ，系受害人xxx之xx(写明与受害人的关系)。
现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权)处理xxx死亡的相关善后事宜。居民身份证号码：
甲方单位职工xxx，因工作原因于xxxx年xx月xx日在厂区内(或其他起点)受伤，经抢救无效死亡。xxx于xxxx年xx月xx日生，供养亲属情况：
父亲：姓名年龄出生日期职业家庭住址
母亲：姓名年龄出生日期职业家庭住址
妻子：姓名年龄出生日期职业家庭住址
子女：姓名年龄出生日期职业家庭住址
为妥善处理xxx死亡的善后事宜，依据(中华人民共和国劳动法)、(工伤保险条例)等有关法律法规，现甲乙双方就赔偿，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：
一、甲方赔偿乙方丧葬补助金xxx元；
二、甲方一次性赔偿乙方供养亲属补助金xxx元；
三、甲方一次性赔偿死亡补助金xxx元；
四、其他费用。在上述款项基础上，甲方自愿另行补偿乙方xxx元。
上述一、二、三、四项合计人民币xxx元；
四、付款方式和付款时间；
五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。
六、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。
甲方：(盖印)
委托代理人：
乙方：
年 月 日
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