受伤赔偿协议书

时间:2023-02-14 18:04:21 协议书 我要投稿

【荐】受伤赔偿协议书

  在日新月异的现代社会中,各种协议频频出现,签订协议可以保障自身的权益不被侵害。想写协议却不知道该请教谁?以下是小编帮大家整理的受伤赔偿协议书,欢迎阅读与收藏。

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受伤赔偿协议书1

  甲方:_______________

  乙方:_______________

  乙方于20______年___月___日在甲方经营的______发生意外受伤事件,依据有关法律法规,双方本着平等协商、互谅互让的.原则,经协商达成协议如下:

  一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费、精神抚慰金及其他费用合计人民币_____________________元整(¥____________元)

  二、上述费用支付给乙方后,乙方不得以任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何费用。

  三、甲方履行付款义务后,此事的处理即告终结,乙方不得再以任何理由向甲方主张权利。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。

  四、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理。

  五、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

  六、本协议为一次性终结处理协议,协议签订后,双方再无其他争议,任何一方不得反悔。

  七、本协议书一式______份,双方各执___份,经双方当事人签字或捺指印后生效。

  甲方(签章):____________乙方(签章):______

  联系电话:________________________联系电话:______________________________

  20______年______月___日20______年______月___日

受伤赔偿协议书2

  甲方:______

  乙方:______

  甲乙双方就乙方于____年____月____日在发生的人身损害相关事实进行确认,并经过友好协商,就赔偿事宜达成以下协议:

  一、甲方自愿承担乙方因上述人身损害而发生的`合理必要的医疗费用人民币____万元(凭甲方认可的医院有效票据结算,如乙方弄虚作假,甲方有权追回乙方虚报的费用);

  二、甲乙双方经过协商确定:甲方自本协议签订之日起____日内向乙方另行支付____万元人民币。

  三、上述两项费用为双方依据法律或者合同协商确定的,甲方赔偿给乙方的所有费用,包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、后续的全部治疗费、康复费、护理费及精神损害抚慰金等费用。

  四、乙方收取上述费用后,本协议中乙方人身损害赔偿事宜即处理终结,乙方不再向甲方及相关人员、单位主张任何权利。

  五、乙方对甲方表示宽容和谅解,乙方并请求公安机关不再立案追究甲方及相关人员、单位的相关法律责任,也不再向法院诉讼。

  六、本协议一式____份,甲乙双方各执____份,公安机关备案____份,双方签字并按手印后生效。

  甲方(签章):________乙方(签章):____

  联系电话:_联系电话:_____

  _______年_月_日_______年_月_日

受伤赔偿协议书3

  甲方:

  地址:__市杨叶镇

  法定代表人:曹

  乙方:费,男,37岁,住__县太子镇

  身份证号:

  委托代理人:冯,男,51岁,身份证号:

  丙方:曹,男,汉族,岁,身份证号:

  乙方受丙方雇佣于_年4月18日在甲方黄石市__山区大排山村工地发生伤害事故,经治疗现已康复。为了妥善解决乙方受伤事宜,甲、乙、丙三方本着平等、自愿、互谅互让的原则,经友好协商达成如下协议:

  一、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生和可能发生及其它应由甲方、丙方支付的医疗费、交通费、误工费、住院伙食补助费、护理费、残疾赔偿金、营养费、后期治疗费、精神抚慰金等全部相关法定费用共计人民币叁万元伍仟元整(不包括已经支付的`陆仟元)。在本协议签订之日起20日内由甲方一次性全部付清。协议签订之后乙方不得再以任何理由和形式向甲方、丙方主张赔偿权利。

  二、自本协议签订之日起,乙方自愿放弃赔偿差额的权利,自愿放弃解除雇佣关系所产生的各项权利。

  三、本协议签订后甲、乙、丙三方终结有关劳务的赔偿问题的一切权利义务关系,乙方不得另行向甲方、丙方主张任何权利,甲方、丙方也不再承担任何义务,并且乙方放弃追究甲方、丙方的一切法律责任。

  四、违约责任:因任何一方违约而导致仲裁、诉讼或强制执行,应当向对方支付因应诉和处理纠纷所发生的全部相关费用。

  五、以上条款,甲乙丙三方自愿遵守履行。

  六、本协议自甲、乙、丙三方签字(盖章)之日起生效,本协议一式四份三方各执一份。有关单位备存一份。

  甲方:

  乙方:

  丙方:

  _年六月十九日

受伤赔偿协议书4

  甲方:______________________________________

  乙方:______________________________________

  乙方于____________年____________月____________日在工作期间不慎发生伤害事故,________________________。事后,甲方立即将乙方送往医院治疗,并妥善处理与解决乙方受伤事宜。____________年____________月____________日,经乙方主动提出,要求甲方给予一次性赔偿伤害费用,甲乙双方本着公平公正、平等自愿、协商一致的原则,达成如下协议:

  1、甲乙双方____________年____________月____________日签订的赔偿协议。

  2、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的`和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计____________元(大写:人民币__________________元整),已由甲方全部付清,协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方索取前述期间即乙方受伤之日起截止本协议签订之日发生的任何费用。

  3、经甲乙双方协商同意,甲方再向乙方一次性办结和赔偿伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方给予的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”),合计人民币____________元(大写:__________________元整),由甲方在协议双方签字时一次性付完。

  4、乙方收到一次性补助金后,应当合理分配、处理,自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定,后果由乙方自行承担。

  5、甲乙双方签署本协议后,终止双方的权利和责任。乙方不再以任何形式、任何理由就与劳动、伤害有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

  6、本协议一式____________份,甲乙双方与中间人各执____________份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

  7、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应均以此为断,全面切实履行所有约定项目与内容,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

  甲方(签章):____________________________

  联系电话:__________________________________

  ________________年__________月__________日

  乙方(签章):_________________________________

  联系电话:______________________________

  ________________年__________月__________日

受伤赔偿协议书5

  甲方:

  乙方(受伤人):

  带工人:

  带工人唐堂,在济宁市中级法院审判楼装修期间带领的工人王孝娥于20xx年7月20日在自己工作范围内挪架时,不慎碰伤。甲方立即叫来120急救车送医院住院治疗,到20xx年8月4日痊愈出院。经三方协商,达成如下终结协议。

  1、甲方本着人道、帮助照顾的原则给予乙方一定的补偿。

  2、医院收取的治疗费由甲方负责到20xx年8月3日。乙方出院后,甲方一次性付给柒仟元整(小写7000元),作为误工费、后期治疗费以及20xx年8月3日医院费用、等费用。现一次性终结。乙方出院后再出现的`一切问题甲方均不再负责。

  3、乙方必须无条件配合甲方办理保险赔付工作,赔付的资金归甲方所有。

  4、本协议自签订之日起生效。

  5、本协议一式三份,三方各执一份,具有同等法律效力。

  甲方及代表:(签字)

  身份证号码:

  乙方代表:(签字)

  身份证号码:

  带工方代表:(签字)

  身份证号码:

  签订地点:

  签订日期:20xx年8月3日

受伤赔偿协议书6

  甲方:_________监护人:_________

  乙方:_________监护人:_________

  _________、_________两学生于_______年____月____日在本班教室进行摔跤玩闹时,不幸造成_____右脚胫、腓骨骨折及踝关节滑脱移位。现经县骨伤医院半年来的医治基本痊愈,合计医治费用万余元。现经双方监护人自愿、平等协商达成如下一致解决协议:

  1、依据事故经过事实,各自应承担一半的责任;

  2、再由_________监护人_________补偿_________家医药费_________元人民币,加之前补偿的_________元,合计补偿人民币万仟_________元;

  3、此解决为这次意外伤害事故的.最终解决,_________家不再从任何渠道要求其它赔偿;

  4、_________右脚今后功能的完全恢复由监护人_________监护督促,_________不再承担任何责任。

  甲方_________监护人:_________

  乙方_________监护人:_________

  _______年____月____日

受伤赔偿协议书7

  甲方:xxx

  乙方:xxx

  乙方于20xx年x月x日发生伤害事故,经治疗后复查,现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜,甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则,经友好协商达成如下协议:

  1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计xxxx元(大写:人民币xxxxxxxx),在本协议签订之前已由甲方全部付清,协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

  2、本协议签订后x日内,甲方向乙方支付人民币xxxx元(大写:xxxxxxxx),于20xx年x月x日付清。

  3、乙方收到一次性补助金后,应当合理分配、处理,自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定,后果由乙方自行承担。

  4、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金,则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的xx‰作为滞纳金,滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的xx%。

  5、乙方领取甲方支付的一次性补助金后,又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的,乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用,并承担因违约而给甲方造成的全部损失,同时应向甲方支付一次性补助金的xx%的.违约金。

  6、本协议为双方平等、自愿协商的结果,是双方真实意思的表示,并且公平、合理。

  7、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

  8、本协议一式x份,甲乙双方各执x份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

  9、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行合同,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

  甲方(签章):xxx乙方(签章):xxx

  联系电话:xxxxxxxxxxx联系电话:xxxxxxxxxxxx

  20xx年x月x日20xx年x月x日

受伤赔偿协议书8

  甲方:_______________

  乙方:_______________

  乙方系甲方工人,因___年__月___日在下班回宿舍途中发生交通事故受伤致残,经xx人力资源和社会保障局认定为工伤。为解决乙方工伤事宜,甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则,依据《工伤保险条例》,经协商达成协议如下:

  一、甲方一次性支付给乙方一次性伤残就业补助金、工伤期间工资、伙食补助、医疗费、交通费、护理费、后续治疗费、经济补偿等各项费用(以下简称一次性补助金)共计人民币__元。

  三、乙方收到上述各项费用后,应当合理分配、处理,自觉留足可能发生的`后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定,后果由乙方自行承担。

  四、本协议签订后,甲方积极配合乙方工伤理赔事宜,为乙方提供所需的相关证明材料,乙方自行向社保基金进行理赔。

  五、甲乙双方签署本协议后,劳动关系即行终止。乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任;

  六、乙方领取上述各项费用后,乙方自愿放弃赔偿差额权利;

  七、乙方领取甲方支付的一次性补助金后,不得以任何理由再向

  甲方提出任何费用和责任要求。

  八、本协议为双方平等、自愿协商的结果,是双方真实意思的表示,并且公平、合理。

  九、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

  十、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字盖章后即发生法律效力。

  十一、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行合同,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

  甲方:_______________

  乙方:_______________

  代表:_______________

  日期:_______________

  日期:_______________

受伤赔偿协议书9

  甲方:__________,性别:_______,___族,生于_____年_____月_____日,身份证号:_______,户籍地:_______,联系电话:_______ 。

  乙方:__________姓名,性别:_______,___族,生于_____年_____月_____日,身份证号:_______,户籍地:_______,联系电话:_______。

  鉴于:

  _____年_____月_____日时,乙方在帮甲方房屋喷漆时,于(地点)发生触电事故,事故发生后甲方及时送乙方到医院接受治疗,因此,双方一致决定私下和解处理,经过双方友好协商,就该人身损害赔偿达成如下条款:

  一、甲方一次性向医院支付乙方人身损害医治的医疗费(包括手术费、医药费)¥ _____元(大写:__________圆整)。甲方必须按时缴纳医药费,不得有拖欠医药费的情形。目前已产生医药费用_____元,后续医治费用待产生后由甲方向医院支付。

  二、已产生的费用,甲方在本协议签订后_____个自然日内向医院付款。

  三、甲方通过□现金/□支付宝/□微信/□银行转账方式向医院支付医药费,甲方保存付款凭证,医药费用支付完成之后,由乙方向甲方出具收条。

  四、鉴于现在的伤情情况和医疗水平的局限,乙方保留因此次人身损害可能导致伤残的诉权。

  五、凡因执行本协议所发生的或与本协议有关的.一切争议,双方应通过友好协商解决;如果协商不能解决,应提交有管辖权的人民法院诉讼解决。在诉讼过程中,除双方有争议正在进行诉讼的部分外,本协议应继续履行。

  六、本协议自双方签字盖章之日起生效。

  七、未经双方书面同意并签订书面协议,本协议不得以任何方式进行修改或者变更。

  双方约定地址为法律文书送达地址。

  八、本协议一式两份,双方各执一份,均具有同等法律效力。

  (以下无正文)

  甲方:__________乙方:__________

  _____年_____月_____日_____年_____月_____日

受伤赔偿协议书10

  甲方:

  身份证号:

  乙方:

  身份证号:

  乙方系甲方雇佣的工人,xx年7月7日下午,乙方在甲方承包的工地干活过程中不慎受伤,乙方受伤入院。现双方在平等、自愿的基础上,就乙方相关赔偿事宜达成协议如下:

  一、截止本协议签订之日,乙方所有的.医疗费用甲方已全部垫付、给付完毕,乙方已出院,不拖欠医院任何费用,再发生任何住院费用与甲方无关。乙方在甲方工作期间所得(工资)已结清。

  二、乙方住院期间,由甲方人员全程护理,住院期间乙方及家属生活费用均由甲方承担,乙方不再向甲方主张住院期间护理费、住院伙食补助及营养费等。

  三、扣除甲方已给付完毕的医疗费用之外,甲方再另行赔偿乙方 (大写 )。此费用包括但不限于伤残赔偿金、误工费、交通费、营养费、出院后护理费、后续治疗费(二次手术费及因此产生的.相关所有费用)等所有依据法律应当赔偿或给付的项目。乙方日后再出现任何问题或后果,与甲方无关,不得再向甲方主张任何赔偿或权益。

  四、乙方所有门诊、住院收据、病志及所有相关收据等所有材料交给甲方,甲方投保的保险理赔款全部由甲方领取和取得,乙方不得主张相关款项所有权。

  五、本协议签字之时,甲方先给付 元(大写: ),不需乙方出具收据;余下 元(大写: )于 年 月底前一次付清,由乙方向甲方出具收据。

  六、乙方对赔偿数额及项目已充分理解,并不存在重大误解及受欺骗、胁迫、乘人之危等情形;双方之间因此事产生的所有问题已全部了结。

  七、乙方承诺绝不反悔,保证不得向任何部门及机关投诉,也不得向人民法院另行提起诉讼。

  八、本协议双方签字即生效。协议一式贰份,双方各执壹份。

  甲方:

  乙方:

  乙方家属:

  20xx年 月 日

受伤赔偿协议书11

  甲方:xxxxx

  乙方:xx

  乙方于20xx年x月x日在甲方经营的'xx发生意外受伤事件,依据有关法律法规,双方本着平等协商、互谅互让的原则,经协商达成协议如下:

  一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费、精神抚慰金及其他费用合计人民币xxxxxxx元整(¥xxxx元)

  二、上述费用支付给乙方后,乙方不得以任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何费用。

  三、甲方履行付款义务后,此事的处理即告终结,乙方不得再以任何理由向甲方主张权利。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。

  四、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理。

  五、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

  六、本协议为一次性终结处理协议,协议签订后,双方再无其他争议,任何一方不得反悔。

  七、本协议书一式xx份,双方各执x份,经双方当事人签字或捺指印后生效。

  甲方(签章):xxxx乙方(签章):xx

  联系电话:xxxxxxxx联系电话:xxxxxxxxxx

  20xx年xx月x日20xx年xx月x日

受伤赔偿协议书12

  甲方(劳务接受方):身份证号:

  乙方(劳务提供方):身份证号:

  鉴于乙方长期向在甲方提供劳务,年月日乙方在提供劳务过程中因自身过错受伤,经医院诊断伤情为:。现甲乙双方就乙方在提供劳务过错中受害赔偿事宜达成如下协议:

  一、甲乙双方确认截止本协议签订时止,因乙方受伤所产生的医疗费用已由甲方全部实际结清(乙方伤情可能产生的后续医疗费见第 二条约定);

  二、甲方一次性给付乙方人民币 元,大写:(该款项包括但不限于乙方因本次受伤可能享有的残疾赔偿金、被扶养人生活费、住院伙食补助费、误工费、护理费、交通费、营养费、后续医疗费等全部费用),除本条约定款项外,乙方不得要求甲方支付任何款项。

  三、因乙方自身存在过错,前述第二条确定的`金额与款项名目,系甲乙双方根据各自过错确定的结果,协议签订后,乙方不得再以后续治疗等任何理由向甲方主张任何权利。

  四、甲乙双方确认截止本协议签订时止,因乙方提供劳务所应享有的劳务费等所有费用,已经全部结清,已由甲方实际支付给乙方。

  五、甲乙双方确认,自本协议签订时止,甲乙双方间提供劳务关系即行终止。

  六、本协议一式两份,双方各持一份,自双方签字时生效。

  甲方: 乙方:

  日期: 日期:

受伤赔偿协议书13

  甲方:

  乙方(伤者): 女

  身份证号码:

  监护人:

  身份证号码:

  系伤者 。

  乙方于 年 月 日在甲方经营的XX项目游玩时发生意外受伤事件,依据有关法律法规,并结合受伤情形,双方本着平等协商、互谅互让的'原则,经协商达成协议如下:

  一、甲方愿一次性补偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费、精神抚慰金及其他费用合计人民币捌万元整(¥80000.00元)。

  二、上述费用支付给乙方后,乙方不得以任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何费用。

  三、甲方履行付款义务后,此事的处理即告终结,乙方不得再以任何理由向甲方主张权利。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。

  四、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理。

  五、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

  六、本协议为一次性终结处理协议,协议签订后,双方再无其他争议,任何一方不得反悔。

  七、本协议书壹式贰份,双方各执壹份,经双方当事人签字或捺指印后生效。

  甲方:(盖章)

  乙方:

  日期: 年 月 日

受伤赔偿协议书14

  甲方(单位):

  乙方:

  年 月 日乙方在甲方承包的位于工地工作工程中发生伤害事故,为妥善解决乙方受伤事宜,甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则,经友好协商达成如下协议:

  1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际已经发生了医疗费、交通费、营养费、伙食费等各项费用共计 元(大写:人民币 ),在本协议签订之前已由甲方全部付清,协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的`任何费用。

  2、经甲乙双方协商同意,甲方再向乙方一次性支付继续治疗费用、误工费用、护理费用等各项费用共计人民币 元(大写: )。

  3、本协议签订后 日内,甲方向乙方支付人民币 元(大写: ),余款人民币 元(大写: )于 付清。

  4、乙方收到上述款项后,应当合理分配、处理,自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定,后果由乙方自行承担。

  5、乙方领取甲方支付的一次性赔偿款项后,又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的,乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用,并承担因违约而给甲方造成的全部损失,同时应向甲方支付赔偿金20%的违约金。

  6、本协议为双方平等、自愿协商的结果,是双方真实意思的表示,并且公平、合理。

  7、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行合同,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

  8、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

  9、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

  甲方(签字捺手印):

  乙方(签字捺手印):

  年 月 日

受伤赔偿协议书15

  甲方: 身份证号:

  乙方: 身份证号:

  乙方系甲方雇佣的工人,20xx年7月7日下午,乙方在甲方承包的工地干活过程中不慎受伤,乙方受伤入院。现双方在平等、自愿的基础上,就乙方相关赔偿事宜达成协议如下:

  一、截止本协议签订之日,乙方所有的医疗费用甲方已全部垫付、给付完毕,乙方已出院,不拖欠医院任何费用,再发生任何住院费用与甲方无关。乙方在甲方工作期间所得(工资)已结清。

  二、乙方住院期间,由甲方人员全程护理,住院期间乙方及家属生活费用均由甲方承担,乙方不再向甲方主张住院期间护理费、住院伙食补助及营养费等。

  三、扣除甲方已给付完毕的医疗费用之外,甲方再另行赔偿乙方 (大写 )。此费用包括但不限于伤残赔偿金、误工费、交通费、营养费、出院后护理费、后续治疗费(二次手术费及因此产生的相关所有费用)等所有依据法律应当赔偿或给付的项目。乙方日后再出现任何问题或后果,与甲方无关,不得再向甲方主张任何赔偿或权益。

  四、乙方所有门诊、住院收据、病志及所有相关收据等所有材料交给甲方,甲方投保的.保险理赔款全部由甲方领取和取得,乙方不得主张相关款项所有权。

  五、本协议签字之时,甲方先给付 元(大写: ),不需乙方出具收据;余下 元(大写: )于 年 月底前一次付清,由乙方向甲方出具收据。

  六、乙方对赔偿数额及项目已充分理解,并不存在重大误解及受欺骗、胁迫、乘人之危等情形;双方之间因此事产生的所有问题已全部了结。

  七、乙方承诺绝不反悔,保证不得向任何部门及机关投诉,也不得向人民法院另行提起诉讼。

  八、本协议双方签字即生效。协议一式贰份,双方各执壹份。

  甲方: 乙方:

  乙方家属:

  20xx年 月 日

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