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终止协议书

时间：2023-03-09 11:43:23 协议书我要投稿

终止协议书【热】

　　在生活中，越来越多人会去使用协议，签订协议可以约束双方履行责任。到底应如何拟定协议呢？以下是小编帮大家整理的终止协议书，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。

终止协议书【热】

终止协议书1

　　甲方：________________

　　乙方：________________

　　鉴于：

　　一、双方于年月日签署的《____________工程建设工程设计合同》（以下简称“原合同”）已经部分执行，建设方（__________________公司）已经事实上停止该工程项目的建设。

　　二、双方确认，乙方已经完成原合同约定的设计工作量，甲方已经按原合同约定支付乙方相应的工程设计费。

　　三、双方已经充分认识到终止原合同的.法律意义，并同意严格认真履行本协议的各项约定。

　　据上，双方经友好协商，就正式终止原合同事项特订立本协议：

　　1.甲方确认已经收到乙方移交与原合同约定之工程项目相关之所有的工作资料和成果文件给甲方。如甲方在后续工作中发现有未移交的乙方在履行原合同过程中所产生的与合同项目相关的一切函件、资料或档案，甲方保留向乙方索取的权利，乙方不得拒绝。

　　2. 乙方已履行了原合同规定的截至本协议签署之日止的义务和服务工作，乙方自本合同签署后，不再继续提供原合同规定的服务。

　　3. 本协议签署后，双方之间不存在原合同约定的任何权利和责任。

　　4．此协议一式两份，经双方盖章后生效,甲乙双方各持原件一份。

　　5．本协议自双方授权代表签字盖章之日起生效。

　　甲方：________________

　　乙方：________________

　　甲方代表：

　　乙方代表：

　　签署日期:____年____月____日

终止协议书2

　　甲方（原合同甲方）：_______________

　　乙方（原合同乙方）：_______________

　　甲乙双方于____年____月____日签订《____百货有限公司____百货联合销售/专柜租赁合同》（以下称“原合同”），合同编号：____________。甲方将位于____购物中心内lg1-4f层的____百货____楼提供____平方米供乙方开设专柜进行联合销售/专柜租赁，合同期限为____ 年____月____日到____年____月____日，现因____________________________无法履行合同，经双方协商同意，提前终止原合同。甲、乙双方本着自愿、平等、协商的原则就合同终止达成协议如下：

　　一、原合同自本协议生效之日即终止，双方均不承担违约责任。

　　二、乙方按甲方要求提供以下文件，并加盖公章：

　　1、营业执照注销证明，2、终止合同申请书，3、当月发票及相关说明，4、其它________________，乙方保证所提供证照均为依法取得，无虚假伪造，如有违反，甲方有权解除合同，乙方负完全违约责任并对第三人的.损坏承担赔偿责任。

　　三、乙方在____年____月____日之前向甲方缴纳相关费用： □固定租金，共计________元；□培训管理费，共计________元； □其他相关费用，共计________元。

　　四、乙方需在____年____月____日之内按甲方要求撤离。

　　五、甲方同意乙方完清以上手续后，在十个工作日内结算合同终止当月的货款。

　　六、因本协议发生的争议，由双方协商解决，如协商不成，应提交宜宾仲裁委员会裁决，本协议自签订之日起生效。

　　七、本协议一式____份，甲方____ 份、乙方____ 份，双方签字盖章之日生效，均具有同等法律效力。

　　甲方：_________

　　乙方：__________

　　法定（授权）代表人：________法

　　定（授

　　____年____月____日权）代表人：________

　　____年____月____日

终止协议书3

　　甲方：

　　乙方：

　　经甲乙双方协商一致，对20xx年12月8日签订的厂房租赁合同(以下简称“合同A”)及宿舍租赁合同(以下简称“合同B”)提前终止事宜达成以下协议：

　　1、合同A于20xx年12月28日终止，双方不存在任何争议，双方互不追究对方任何责任。

　　2、合同B于20xx年12月19日终止，双方不存在任何争议，双方互不追究对方任何责任。

　　3、双方关于合同A及合同B项下的所有权利义务均在约定的合同终止日终止，厂房、宿舍已经移交乙方，有关资料、材料、物品等都均已交接完毕，双方有关租金、水电费均已经结清。

　　4、合同A及合同B项下的厂房押金、水电押金、装修恢复费等费用乙方应予以退还甲方。

　　5、合同终止后乙方有权将有关物业另行租赁给第三方或作出另外处理，甲方无权提出任何异议。

　　5、合同终止后合同A、B项下的物业发生的一切事情均与甲方无关。

　　6、合同终止后如乙方到有关部门办理注销手续需甲方予以配合的，甲方可以给予相应配合。

　　7、甲乙双方应共同遵守本协议，任何一方违反本协议的.约定，依法承担相应赔偿责任。

　　8、因本协议所引起的或与本协议有关的争议，双方应友好协商解决;协商不成应向有管辖权的人民法院提起诉讼。违约方应承担守约方因处理本协议项下纠纷所产生的仲裁费、律师费、差旅费等损失。

　　9、未尽事项，双方另行协商解决并签订补充协议，有关的补充协议与本协议不可分割，具有同等法律效力。

　　10本协议自双方签字、盖章之日起生效，本协议一式二份，双方各执一份，具有同等法律效力。

　　甲方：乙方：

　　代表人：代表人：

　　签订日期：20xx年月日

终止协议书4

　　本《提前解除终止〈外派常保服务合同书〉的协议》（以下简称“终止协议”）由下列双方针对：某物业公司向甲方提供保洁服务，已不需乙方提供服务，签订如下协议：

　　甲方：XXXXXXXXXXXXXXXXXXX公司（以下简称“甲方”）

　　地址：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

　　乙方：XXXXXXXXXXXXXXXXXXX公司（以下简称“乙方”）

　　地址：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

　　鉴于：

　　(1) 甲方和乙方于XXXX年XX月XX日签署了《XXXXXXX合同书》；

　　(2) 经甲方和乙方协商一致，双方同意按照本协议约定的条款和条件提前终止解除该《XXXXXXXX合同书》。

　　通过双方友好协商，达成如下一致意见：

　　1. 合同解除及责任承担

　　(1) 甲方向乙方提出，并且乙方同意，自本协议签署之日起解除双

　　方已签署的《XXXXXXXXX合同书》。自本协议签署之日起，该协议不再对双方具有法律约束力，一方相应免除另一方在《XXXXXXXXXXXXXX合同书》项下的各项义务；

　　(2) 甲方无需向乙方支付违约、赔偿金，并且甲方不再对乙方负有任何其他钱款、费用。

　　2. 甲方和乙方共同承诺及保证

　　（1）解除《XXXXXXXXXXXXX合同书》不会导致一方产生对另一方的任何责任负担；

　　（2）解除《XXXXXXXXXXXXXX合同书》不会导致任何一方被提起诉讼、仲裁或其他法律程序或行政程序；不会导致任何一方存在诉讼和潜在纠纷的可能性。

　　3. 管辖法律：

　　凡因本协议引起的或本协议有关的.任何争议，由双方协商解决，若协商不成，任何一方均可向南京市建邺区人民法院提起诉讼。仲裁裁决是终局的，对双方均有约束力。

　　4．本合同自甲乙双方盖章生效。本合同一式贰份，双方各持壹份。

　　甲方：乙方：

　　授权代表：授权代表：

　　日期：日期：

终止协议书5

　　甲方（原合同甲方）：

　　乙方（原合同乙方）：

　　甲乙双方于年月日签订《宜宾丽雅百货有限公司丽雅百货联合销售/专柜租赁合同》（以下称“原合同”），合同编号：。甲方将位于莱茵春天购物中心内LG1-4F层的丽雅百货楼提供平方米供乙方开设专柜进行联合销售/专柜租赁，合同期限为年月日到年月日，现因无法履行合同，经双方协商同意，提前终止原合同。甲、乙双方本着自愿、平等、协商的原则就合同终止达成协议如下：

　　一、原合同自本协议生效之日即终止，双方均不承担违约责任。

　　二、乙方按甲方要求提供以下文件，并加盖公章：

　　1、营业执照注销证明，2、终止合同申请书，3、当月发票及相关说明，4、其它，乙方保证所提供证照均为依法取得，无虚假伪造，如有违反，甲方有权解除合同，乙方负完全违约责任并对第三人的损坏承担赔偿责任。

　　三、乙方在年月日之前向甲方缴纳相关费用： □固定租金，共计元； □培训管理费，共计元； □其他相关费用，共计元。

　　四、乙方需在年月日之内按甲方要求撤离。

　　五、甲方同意乙方完清以上手续后，在十个工作日内结算合同终止当月的.货款。

　　六、因本协议发生的争议，由双方协商解决，如协商不成，应提交宜宾仲裁委员会裁决，本协议自签订之日起生效。

　　七、本协议一式份，甲方份、乙方份，双方签字盖章之日生效，均具有同等法律效力。

　　甲方：

　　乙方：

　　法定（授权）代表人：

　　年月日年月日

终止协议书6

　　出租方（甲方）：_____________

　　承租方（乙方）：_____________

　　甲、乙双方于20__年7月10日签订了《合同书》一份，约定由甲方将中原路__号灯饰城，所经营的二楼房屋2356平方租赁给乙方使用，乙方向甲方支付租金。双方的合作期限为3年，合同有效期为20__年7月3日至20__年7月2日。甲乙双方经协商一致，同意提前终止本合同，根据《_______》等相关法律法规的规定，甲、乙双方本着平等、自愿、互谅互让的原则，就双方提前终止合同相关事宜达成如下条款，双方共同恪守：

　　一、甲、乙双方同意，提前终止双方于20__年7月10日签订的《租赁合同》，合同中止日期为20__年5月31日。

　　二、乙方在签订该协议后，保证于20__年6月8日前，腾空房屋按照原状返还房屋及其附属物品、设备设施。乙方不得损坏甲方原有基础装修，如有破损，修复费用由乙方承担。

　　三、乙方现欠一个月租金合计：四万一千元，用乙方所交的`三万元保证金冲抵后，乙方三天内应向甲方支付一万一千元房屋租金。

　　四、乙方所使用的水、电费用，接止到本月8日办理交接时，据实核算一次结清。

　　五、甲乙双方应共同遵守本协议，任何一方违反本协议的约定，依法承担相应赔偿责任。

　　六、其他未尽事宜由双方协商解决，协商不成应向乙方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。

　　七、本协议自双方签字之日起生效，本协议一式二份，双方各执一份，具有同等法律效力。

　　出租人：_____________

　　承租人：_____________

　　__年__月__日

终止协议书7

　　合同编号：

　　合同类别：营销

　　终止合同协议书

　　甲方：盘锦XX有限公司

　　乙方：XX房产销售代理有限公司

　　甲方与乙方于20X年X月5日签订的《XX项目营销策划及广告设计服务协议》（合同编号XX），约定由乙方负责甲方所开发建设的**项目提供全程营销策划、产品策划、广告设计等服务，同时乙方还附赠销售策略顾问服务。双方的合作期限为X个工作月（春节月不计服务费用），协议有效期为XX年X月5日至XX年12月20日。

　　现经甲乙双方协商一致，同意于XX年4月9日提前终止本协议，根据《中华人民共和国合同法》等相关法律法规的规定，甲、乙双方本着平等、自愿、互谅互让的原则，就双方提前终止协议相关事宜达成如下条款，双方共同恪守：

　　第一条甲、乙双方同意提前终止双方于20xx年X月5日签订的《X项目营销策划及广告设计服务协议》，不再履行。

　　第二条价款结算及支付方式：

　　1、甲方应于20xx年4月30日前一次性向乙方支付服务费用￥70000元（人民币大写：柒万元整）。乙方在甲方付款前，应向甲方开具等额发票。

　　2、乙方在收到此笔款项后，甲、乙双方因协议存续期间及提前终止本协议所产生的所有债权债务（包括但不限于价款、滞纳金、违约金、赔偿金等其他债权债务等）已全部结清。

　　第三条违约责任

　　1、甲乙双方应共同遵守本协议，任何一方违反本协议的.约定，依法承担相应赔偿责任。

　　2、乙方违反本协议约定，侵犯了甲方知识产权及商业秘密等有关秘密，

　　给甲方造成损害的，应承担因此给甲方造成的全部经济损失；乙方利用甲方上述秘密信息牟取的全部收益无偿归甲方所有。

　　3、自本协议签订之日起，乙方不得就协议存续期间及提前终止本协议所产生的任何事宜（包括但不限于价款、滞纳金、违约金、赔偿金等其他债权债务等）提起仲裁、诉讼、申诉、信访；否则，视为乙方根本性违约，乙方应双倍退还甲方已全部支付的服务费用。

　　第四条争议解决

　　因本协议所引起的或与本协议有关的争议，双方应友好协商解决；协商不成应向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。违约方应承担守约方因处理本协议项下纠纷所产生的仲裁费、律师费、差旅费等一切损失。

　　第五条其他约定

　　本协议自双方签字、盖章之日起生效，本协议一式肆份，甲方执叁份、乙方执壹份为证，均具有同等法律效力。

　　甲方：***业有限公司乙方：***销售代理有限公司

　　法定代表人：法定代表人：

　　委托代理人：委托代理人：

　　联系电话：联系电话：

　　日期：开户行：

　　银行账号：

　　日期：

终止协议书8

　　20xx年月日，甲方与乙方签署了《合同》，合同有效期限为20xx年月日至20xx年月日，甲乙双方经协商一致，同意于20 年月日提前终止此合同，根据《中华人民共和国合同法》等相关法律法规的规定，甲、乙双方本着平等、自愿、互谅互让的原则，就双方提前终止协议相关事宜达成如下条款，双方共同恪守：

　　第一条甲、乙双方同意，提前终止双方于20xx年月日签订的《合同》。

　　第二条价款结算及支付方式：

　　1、甲方应于20xx年月日前一次性向乙方支付20xx年月日至

　　20xx年月日期间的费用元（人民币大写：元整）。乙方在甲方付款前，应向甲方开具等额发票。

　　第三条违约责任

　　1、甲乙双方应共同遵守本协议，任何一方违反本协议的约定，依法承担相应赔偿责任。

　　2、乙方违反本协议约定，侵犯了甲方商业秘密等相关秘密，给甲方造成损害的，应承担因此给甲方造成的全部经济损失；乙方利用甲方上述秘密信息牟取的全部收益无偿归甲方所有。

　　3、自本协议签订之日起，乙方不得就协议存续期间及提前终止本协议所产生的'任何事宜（包括但不限于价款、滞纳金、违约金、赔偿金等其他债权债务等）提起仲裁、诉讼、申诉、信访；否则，视为乙方根本性违约，乙方应双倍退还甲方已支付的费用。

　　第四条争议解决

　　第五条其他约定

　　1、未尽事项，双方另行协商解决并签订补充协议，有关的补充协议与本协议不可分割，具有同等法律效力。

　　2、本协议自双方签字、盖章之日起生效，本协议一式二份，双方各执一份为证，具有同等法律效力。

　　甲方（盖章）：

　　授权代理人签字：

　　20xx年月

　　乙方（盖章）：

　　授权代理人签字：

　　年月日

终止协议书9

　　供方：____________________ (以下简称“供方”)

　　需方：____________________ (以下简称“需方”)

　　鉴于供方和需方于 **年**月 ** 日签署了《购销合同》(合同编号：***)(详见附件)。基于供方供货材料质量达不到验收标准，并经供方和需方协商一致，双方同意按照本协议约定的条款和条件提前解除该《购销合同》。

　　通过双方友好协商，达成如下一致意见：

　　1、合同解除及责任承担

　　1.1需方向供方提出并同意，自本协议签署之日起解除双方已签署的《购销合同》。自本协议签署之日起，该协议不再对双方具有法律约束力，一方相应免除另一方在《购销合同》项下的各项义务，并放弃追索的权利。一方放弃在任何时间、任何地点，通过任何方式向另一方提出违约、赔偿权利的要求。

　　1.2《购销合同》解除后，双方同意，任何一方均无须承担《购销合同》项下约定的.须由该方承担的任何义务与责任。任何一方无须向另一方支付任何钱款、费用。

　　1.3需方确认本协议签署后，《购销合同》即行解除，对双方不再具有约束力，同时放弃根据《购销合同》向供方提出索赔、赔偿或其他请求的权利。

　　2、承诺与保证

　　供方和需方共同承诺及保证：

　　2.1解除《购销合同》不会导致一方产生对另一方的任何债务负担;

　　2.2解除《购销合同》不会导致任何一方被提起诉讼、仲裁或其他法律程序或行政程序;不会导致任何一方存在诉讼和潜在纠纷的可能性。

　　3、其他

　　4.1本合同自供方盖章、需方签字生效。

　　4.2本合同一式贰份，双方各持一(壹)份。

　　4.3附件：《购销合同》

　　供方：____________________ 需方：____________________

　　通讯地址：____________________ 通讯地址：____________________

　　电话： ____________________ 电话：____________________

　　签字盖章：____________________ 签字盖章：____________________

　　年月日年月日

终止协议书10

　　甲方：____________________

　　乙方：____________________

　　甲、乙双方经协商一致，同意终止双方于___年___月___日签署的《国电新疆红雁池发电有限公司以大代小热电联产（2×330MW）技改工程全厂区消防工程施工合同》（合同编号：SHFD-20xx-4-5-1）（以下简称《施工合同》），现就有关事项约定如下：

　　一、甲、乙双方同意终止《施工合同》，合同终止后甲、乙双方不再有任何劳务和财务等关系，双方不再享有《施工合同》中约定的任何权利履行任何义务。

　　二、甲乙双方就乙方已完成的施工工程量已进行核实并确认。

　　三、就乙方已完成的施工工程量，甲方已支付乙方施工款合计五十三万元（￥530，000.00），之后甲方无义务向乙方支付其余工程款。另乙方已向甲方开具共计50万元的有效发票，余下3万元有效发票乙方应在本协议生效日前向甲方开具。

　　四、双方同意于本协议生效之日，双方在《施工合同》中约定的权利、义务终止。乙方在合同终止前向甲方及甲方指定的第三方进行工作交接，包括施工所涉及的现有文件、资料、图纸以及乙方已购买但尚未安装的材料、辅料、设备（其中不包括乙方自购的`施工工具）等。上述现有文件、资料、图纸及材料、辅料、设备（其中不包括乙方自购的施工工具）等乙方应全部保留在施工现场，并向甲方或甲方指定的人员移交上述现有文件、资料、图纸及材料、辅料和设备（但不包含乙方自购的施工工具）等，待双方移交签字确认后由甲方或甲方指定的第三方保管，不再与乙方有任何权利义务关系。

　　五、甲乙双方不得做出任何可能对施工现场的施工干涉行为。

　　六、本协议是经双方友好协商后达成的一致意见，因此双方就履行本协议不得有任何争议。

　　七、本协议自双方授权代表签字盖章之日起生效。

　　八、本协议一式二份，双方各执一份。

　　甲方：________________________

　　甲方代表：________________________

　　签署日期：___年___月___日

　　乙方：________________________

　　乙方代表：________________________

　　签署日期：___年___月___日

终止协议书11

　　说明：合同终止指合同当事人双方在合同关系建立以后，因一定的法律事实的出现，使合同确立的权利义务关系消灭。

　　《合同法》第九十一条有下列情形之一的，合同的权利义务终止：

　　（一）债务已经按照约定履行；

　　（二）合同解除；

　　（三）债务相互抵销；

　　（四）债务人依法将标的物提存；

　　（五）债权人免除债务；

　　（六）债权债务同归于一人；

　　（七）法律规定或者当事人约定终止的其他情形。

　　另外，债权人免除债务人部分或全部债务的，合同的权利义务部分或者全部终止；债权和债务同归于一人的，合同的权利义务终止，但涉及第三人利益的除外。合同的权利义务终止后，当事人应当遵循诚信原则，根据交易习惯履行通知、协助、保密等义务。合同的.权利义务终止，不影响合同中结算和清理条款的效力。合同终止与合同解除的区别主要为：

　　1、适用范围不同。合同终止只适用于继续性合同，即债务不能一次履行完毕而必须持续履行方能完成的合同，如租赁合同、承揽合同、建设工程合同以及大部分以提供劳务为标的的合同；而合同的解除原则上只能适用于非继续性合同。

　　2、适用的条件不同。合同终止既适用于一方违反合同，也适用于没有违反合同的情况；而合同解除主要适用于当事人一方不履行合同的情况。

　　3、法律后果不同。合同终止只是使合同关系向将来消灭，并不溯及力，因此不产生恢复原状的法律后果；而合同解除可使合同关系溯及地消灭，因而产生恢复原状的法律后果。

终止协议书12

　　甲方:

　　乙方:

　　甲。乙双方于________年____月____日共同合作承包*****有限公司的*******(项目名称)进行经营活动，因经营不善造成亏损，且后续资金跟不上，无法继续生产。现经甲。乙双方共同友好协商，本着公平，公正，自愿的原则，达成以下协议:

　　一、由甲、乙双方在十五天有效期内各自寻找新的投资合作人，若甲方先行找到新的'投资合作人并要求乙方继续合作，则由甲乙双方并新的投资合作人另行协商合作事宜。若乙方先行找到新的投资合作人，则由乙方继续经营活动，甲方则同意放弃在甲。乙双方合作期间本人所投入的所有资金，双方合作期间的债权。债务由乙方承担，甲。乙双方合作终止。

　　二、在十五天有效期内甲。乙双方均无法找到新的投资合作人，则双方合作期间的债权，债务由双方共同承担。

　　三、此协议甲。乙双方各执一份，如有异议，则提交****县人民法院解决。

　　甲方:

　　乙方:

　　****年****月****日

终止协议书13

　　甲方：________

　　乙方：__________

　　就双方提前终止《__________灯箱》协议相关事宜达成事项，经甲乙双方协商订立《终止合作协议书》

　　项目名称：__________负一层灯箱

　　20____年10月1日，甲方与乙方签署了《____________灯箱广告项目合作协议》，约定由甲乙双方共同承担该项目的经营。双方的合作期限为5年，协议有效期为20____年10月1日至20____年9月30日.甲乙双方经协商一致，同意于20____年9月20日提前终止协议，根据《中华人民共和国合同法》等相关法律法规的规定，甲乙双方本着平等、自愿、互谅、互让的原则。达成如下条例，双方共同恪守：

　　第一条甲、乙双方同意，提前终止双方于20____年10月1日签订的《__________负一层灯箱广告项目合作协议》。

　　第二条乙方终止一切关于《______________灯箱广告项目合作协议书》上注明的甲乙双方合作权利和义务。

　　第三条签定本协议后《____________灯箱广告项目》由甲方独立经营，盈利亏损均与乙方无关。

　　第四条如乙方后期需要使用____________灯箱广告，视一般客户同等对待。

　　第五条协议提前终止后，知识产权及保密条款继续有效，双方需严格遵守执行。

　　（例如：投标价格、租金、内部设备的购置、安装价格等）。

　　价款结算及支付方式：

　　第一条乙方于20____年10月1日，出资25万元（人民币大写：贰拾伍万元整），用作投资。甲方返还乙方投资成本，之前一切盈利与亏损由甲方负责。

　　第二条甲方分 3期付款，至20____年12月30日前支付30%，即（小写）7.5万元（大写）柒万伍仟元整。至20____年6月1日前支付30%即（小写）7.5万元，（大写）柒万伍仟元整。至20____年12月30日前支付40%即（小写）10万元，（大写）壹拾万元整。乙方在收到每笔款项后，应向甲方开具等额收据。

　　第三条乙方在收完笔款项后，甲乙双方协议期间及提前终止本协议所产生的所有债权债务，全部结清。

　　违约责任

　　第一条甲乙双方应共同遵守本协议，任何一方违反本协议的约定，依法承担相应赔偿责任。

　　第二条乙方违反本协议约定，侵犯了甲方知识产权及商业秘密等有关事项，给甲方造成损害的，应承担因此给甲方造成的全部经济损失；乙方利用甲方上述秘密信息牟取的全部收益无偿归甲方所有。

　　第三条自本协议签订之日起，乙放不得就协议存续期间及提前终止本协议所产生的任何事宜，提起仲裁、诉讼、申诉、信访；否则，视为乙方根本性违约，乙方应双倍退还甲方已支付的.投资成本。

　　争议解决

　　因本协议所引起的或与本协议有关的争议，双方应友好协商解决；违约方应承担守约方因处理本协议项下纠纷所产生的仲裁费、律师费、差旅费等一切损伤。

　　其他

　　本协议自双方签字、盖章之日起生效，本协议一式二份，双方各执一份为证，具有同等法律效力。

　　甲方：乙方：

　　代表人：（签章/字）代表人（签字/字）：

　　通讯地址：通讯地址：