调解协议书(集合15篇)
在生活中，我们用到协议的地方越来越多，签订协议后则有法可依，有据可寻。大家知道协议的格式吗？下面是小编收集整理的调解协议书，希望对大家有所帮助。
调解协议书1
申请人：_______________
被申请人：_______________
第三人：_______________
申请人与被申请人（案由）一案，向镇（村）调解组织申请调解，经镇（村）调解组织依法调解，各方当事人自愿达成以下协议：
（纠纷各方达成共识内容，各方当事的权利和义务的内容，履行协议的.期限等）。
本调解协议书自各方当事人签收之日起生效，各方当事人必须严格履行。
甲方：_______________
乙方：_______________
_______________年_______________月_______________日
调解协议书2
甲方：_______________
乙方：_______________
经双方协商一致，甲方于乙方就20__________年5月30日晚，甲方等人砸毁乙方别克轿车一辆，致乙方经济受损赔偿事宜，本着平等、自愿、公平的原则，经友好协商，达成如下协议：
一、甲方等人一次性包赔乙方车辆维修费共计人民币陆仟元整。
二、甲方等人履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何理由和任何形式向甲方提出任何赔偿费用要求。
三、甲方等人履行赔偿义务后，乙方不再要求公安机关追究甲方等人的法律责任。
四、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。
五、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
六、本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得以任何理由纠缠。
甲方：_______________
乙方：_______________
_______________年_______________月_______________日
调解协议书3
甲方(公司)：
乙方(员工)：
兹就乙方解除与甲方劳动关系纠纷事宜，经甲、乙双方友好协商一致，达成如下协议，以期共同遵守。
一、因甲方存在未向乙方缴纳相应社会保险、签订书面劳动合同等事宜，现乙方依法解除与甲方的劳动关系，经双方一致确认：劳动合同解除时间为此协议签订之日。
二、考虑到乙方在甲方及甲方关联公司处(特指乙方在甲方广州、上海、青岛、西安等经营门店挂靠的`其他公司)的工作年限以及其他实际情况，甲方自愿一次性支付乙方经济补偿金、双倍工资、社保补偿金等费用共计人民币 元(大写 )。
三、甲方需在此协议书签字生效当日一次性向乙方(或其特别授权代理人)支付上述款项，乙方(或特别授权代理人)收款后应向甲方出具收条。
四、乙方承诺自此协议上述款项履行完毕后，乙方不再以任何理由、任何方式向甲方或甲方关联公司主张权利，甲、乙双方之间不再存在任何其他未了纠纷。
五、甲、乙双方应严格遵守此协议上述约定事项，若任何一方拒不履行此协议约定事项，违约方应向守约方承担违约金 元。
六、因此协议书引起的任何争议，甲、乙双方应友好协商解决，如协商不成，任何一方均有权向合同签订地西安市雁塔区人民法院提起诉讼。
七、此协议自甲、乙(或特别授权代理人)双方签字之日起生效。
八、此协议一式三份，双方各执一份，另一份备案乙方代理人处，均具有同等法律效力。
甲方： 乙方：
年 月 日 年 月 日
调解协议书4
一、调解成为必经程序
发生林权争议，应当通过协商、调解方式解决；当事人协商不成的，可以申请行政调处；对人民政府处理决定不服的，依法申请行政复议；对行政复议决定不服的，可以依法向人民法院提起行政诉讼。（第五条）
二、权属凭证的证据效力
（一）《中华人民共和国林权证》《中华人民共和国不动产权证书》，是林权争议的处理依据。
当事人未取得前款规定的证书的，1981年至1983年开展稳定山权林权、划定自留山、确定林业生产责任制工作时期县级以上人民政府颁发的山权林权所有证、自留山证，以及之后依法变更的林木林地权属证书，是林权争议的处理依据。（第九条）
（二）没有本条例第九条规定的处理依据的，下列材料可以作为调处林权争议的权属来源证据：
1、土地改革时期依法取得的土地房产所有证、登记发证的档案清册或者林权登记的土地清册；
2、1961年至1963年将劳（动）力、土地、耕畜、农具四项固定给生产小队使用的时期，确定林木林地权属归集体组织所有或者归农民个人使用的凭证、决议、决定、登记清册和其他文件材料；
3、国有单位设立时，经依法批准或者上级部门指定设计单位制定的确定经营管理范围的总体设计任务书、规划书及其设计文本；
4、国家机关和人民调解组织主持签订的生效的调解协议书；
5、各级人民政府作出的生效的处理决定书、行政复议决定书，人民法院作出的生效的裁定书、判决书和调解书；
6、县级以上人民政府及其主管部门批准征用、使用、划拨、出让林地的有关说明书、补偿协议书、补偿清单和交付有关价款的凭证；
7、林木林地权属登记换发证以及集体林权制度改革的台帐；
8、1986年至1992年土地详查时期，土地权利人之间签订的土地权属界线核定书及附图；
9、当事人之间的协议书或者赠与凭证；
10、当事人管理使用林木林地的有关凭证和事实状况证明；
11、法律法规规定的其他证据。（第十条）
（三）当事人提供的权属凭证与发证机关档案存根或者登记台帐不一致的，以档案存根或者登记台帐为准，档案存根或者登记台帐确有错误的除外。（第十四条）
（四）对当事人提供的权属凭证提出异议的，可以通过司法鉴定确定真伪。鉴定权属凭证为真实的，费用由主张方承担；鉴定权属凭证为虚假的，费用由出具虚假凭证方承担。鉴定期间不计入调处期限。（第十六条）
三、调处程序和工作规范
（一）发生林权争议，当事人可以向林木林地权属所在地人民调解委员会申请调解，收到申请的.人民调解委员会依法组织调解。
当事人可以从县级以上人民政府公布的林权争议调解员名单中选择调解员，或者选择当事人均认可的其他人，由调处机构协调进行调解；经当事人同意，调处机构可以推荐调解员进行调解。达成协议的，由当事人签订协议书。林权争议调解员参与调解的交通劳务费由调处机构支付。
当事人也可以直接申请行政调处。（第三十四条）
（二）林权争议受理后，调处机构应当及时组织调解，调解期限不得超过六个月；情况复杂的，经本级人民政府负责人批准可以延长六个月，并书面告知当事人延期理由。
调解期限自被申请人提交书面答复和有关证明材料之日起算，被申请人逾期未提交书面答复和有关证明材料的，自答复期限届满之日起算。（第三十五条）
（三）林权争议行政调解期限届满仍未达成协议的，调处机构应当提出处理意见，报本级人民政府依法作出处理决定，下达《林木林地权属争议处理决定书》，决定书应当告知当事人申请行政复议的途径和期限。
作出行政处理决定的期限不得超过六个月，自行政调解期限届满之日起算。情况复杂的，经本级人民政府负责人批准可以延长六个月，并书面告知当事人延期理由。（第四十条）
（四）人民政府及其调处机构应当在林权争议调处工作办结时，告知权利人凭生效的林权争议调解协议书、处理决定书、复议决定书或者人民法院的裁决书、判决书等文书依法办理林木林地的不动产权登记。（第四十四条）
四、强化问责追究，解决不作为乱作为的问题
（一）行政机关及其工作人员违反本条例规定，有下列情形之一的，依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
1、对符合受理条件的林权争议申请不受理的；
2、在受理、调处林权争议过程中，未向当事人、利害关系人履行法定告知义务的；
3、在林权争议期间，违反规定发放林木林地权属证书、林木采伐许可证、生态公益林损失性补偿资金，办理相关林木林地权属变更手续和批准使用林地的；
4、伪造、变造林木林地权属凭证，或者协助、指使他人伪造、变造林木林地权属凭证的；
5、未按照规定时限调解和处理林权争议造成不良后果的；
6、在林权争议调处过程中，玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊的。
行政机关负责人负有领导责任的，依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。（第五十二条）
（二）有下列情形之一，依照《中华人民共和国治安管理处罚法》处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
1、违反本条例第二十七条第二款规定，伪造、变造权属凭证等有关证明材料的；
2、违反本条例第二十八条第一款规定，当事人人数众多拒不按规定推举代表扰乱调处活动的；
3、违反本条例第三十六条第一款规定，被调查单位或者个人伪造证据或者提供虚假证言的；
4、违反本条例第五十条第二款规定，阻碍林权争议调处工作，或者以林权争议为由扰乱社会秩序、侵犯他人人身等权利的。（第五十三条）
调解协议书5
甲方：_______________
乙方：_______________
丙方：_______________
丁方：_______________
因甲方与乙丙丁追偿权纠纷一案，现甲乙丙丁协商一致，达成调解协议如下：
1、甲方同意由乙丙丁三方共支付10万元（壹拾万元整）解决上述纠纷，其中乙方承担四万元，丙丁支付六万元。
2、乙方于调解协议签订后，立即向甲方支付四万元。甲方免除乙方全部还款责任，甲方不得再向乙方主张权利。甲方立即向法院提交解除财产保全申请书，解除对乙方的财产保全。
3、丙丁于调解协议签订后，立即支付给甲方一万元，剩余五万元分三年还清。20__________年6月30日前支付二万元；6月30日前支付二万元；20__________年6月30日前支付一万元。丙丁保证按时支付款项，如有逾期，视为五万元自本协议签订之日到期，甲方有权向法院申请强制执行剩余本金并按五万元本金执行全部利息。
4、本协议一式五份，自甲乙丙丁各方签字后生效。本协议履行完毕，甲乙丙丁各方再无瓜葛。
甲方：_______________
乙方：_______________
丙方：_______________
丁方：_______________
签订日期：20__________年_____月__________日
调解协议书6
卷 名： 借贷纠纷 (卞留才、卞留兵)
卷 号：人民调解员：
调解日期：20xx年3月05日
立卷人： 刘姗姗 立卷日期： 20xx年3月21日
保管期限： 伍年
备 注：
卷 内 目 录
人民调解申请书
申请人:
姓名 卞留兵性别 男 民族 汉 年龄 35
职业或职务
单位或住址 盐都新区福裕小区
被申请人：
姓名年龄职业或职务居民 联系方式
单位或住址 盐都新区福裕小区
纠纷简要情况：卞留才与卞留兵两人合伙做生意，当时两人商议好各出资
100000元，开一间小的休闲茶餐厅，在筹资的过程中，卞留才因实力不够，
自己只能拿出50000元，另50000元向徐荣汉暂借，由卞留兵做担保，借款时限为一年。今年初到了要还钱的时候了，徐荣汉拿着借条找到卞留才，但对方托说没钱还，徐荣汉于是找到担保人卞留兵，卞留兵认为这钱是卞留才
欠的，与他无关，因此拒绝还款。两人发生矛盾。
当事人申请事项1、卞留才主动还清欠徐荣汉的50000元。
当事人申请事项2、要求现在就取消该笔50000元借款担保人资格。 当事人申请事项3、人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿
申请人民调解委员会进行调解。
申请人（签名盖章或按指印）
人民调解受理登记表
解委员会主动调解），经当事人同意，调解 卞留兵、卞留才 之间
的纠纷。
纠纷类型： 借贷纠纷
案件来源：①当事人申请②人民调解委员会主动调解
纠纷简要情况：卞留才与卞留兵两人合伙做生意，当时两人商议好各出资
100000元，开一间小的休闲茶餐厅，在筹资的过程中，卞留才因实力不够，
自己只能拿出50000元，另50000元向徐荣汉暂借，由卞留兵做担保，借款时限为一年。今年初到了要还钱的`时候了，徐荣汉拿着借条找到卞留才，但对方托说没钱还，徐荣汉于是找到担保人卞留兵，卞留兵认为这钱是卞留才
欠的，与他无关，因此拒绝还款。两人发生矛盾。
当事人（签名）
登记人 (签名)
人民调解委员会
备注：此表由人民调解委员会填写
人民调解调查记录
时 间： 20xx年3月06日
地 点：
参加人： 施峰、刘姗姗
被调查人： 卞留兵
记 在接到卞留才的申请后，我们找到了卞留兵询问相关情况，问：卞留兵，你是否因与卞留才合伙做生意拿不全投资款，而向徐荣汉借款50000元？该笔款项的担保人是否为卞留才？ 答：是的。问：卞留兵，当时的借款赁条中担保人一项写的是卞留才，是否为卞留才自
愿，当时的情况是什么样的？ 答：当时的情况是这样的，我找徐荣汉借款时，他说要找一个担保人，我当时就想到了卞留才，因为他既是我的哥哥，又是生意合伙人。他是个比较适合的人选，再说，当时我找到卞留才请他作为我该笔50000元借款的担保人，他也没有任何疑义，当即是爽快的答应了。问：卞留兵，这张欠条的还款时间就是本月，你目前的偿还能力如何？答：我去年年底刚刚结婚，婚房装了一半还没完工，因此手头上暂时也拿不
出这么多钱来还款，当然我会尽量提前还款的。
调 查 人（签名）：
被调查人（签名）：
记 录 人（签名）：
调解协议书7
甲方：______
法定代表人：______
乙方：______
法定代表人：______
甲、乙双方因土地权属发生争议，经过县信访局、城关镇政府、县国土资源局、县商贸办及县政府法制办等部门和单位的协调下，现达成如下协议：
一、甲乙双方一致同意甲方和县商贸办所占土地四至范围以______县百货公司现状占地平面图为准，见本协议附件。甲乙双方所争议的土地使用权归甲方。
二、本协议的.附件为______县百货公司占地现状平面图。
三、甲方自愿在公司固定资产处理后一次性付给乙方人民币五十五万元整（￥550000元）。
四、甲方今后在______县百货公司现状占地范围内（以______县百货公司现状占地平面图为准）重建时，乙方不得阻挡。
五、如一方反悔，不履行本协议及附件的义务，自行承担法律责任。
六、本协议及协议附件一式九份，甲、乙双方各执一份，协调部门和单位各执一份，县政府存档二份，自甲乙双方签字后发生法律效力。
甲方：______乙方：______协调单位签字：______
______年______月______日______年______月______日______年______月______日
调解协议书8
甲方：_______________
公民身份证号码：_______________
乙方：_______________
公民身份证号码：_______________
乙方担保人：_______________
公民身份证号码：_______________
_____年_____月_____日_____时许，甲方驾驶机动车与乙方骑电动车带人因争抢机动车道发生了纠纷，甲方与乙方在发生争执过程中发生打斗，乙方受伤并出现了身体上的创伤。
_____年_____月_____日乙方的出院小结：________________________________________
_____年_____月_____日法医对乙方伤情的鉴定结论：______________________________
有鉴于此，现甲方与乙方就本案（交通事故及故意伤害等）的和解、赔偿等相关事宜，在公平公正的原则下，乙方提出和解，经过诚恳、友好地协商，一致自愿达成以下和解条款，定立协议，以兹双方共同信守履行：
1、甲方为乙方造成的损害，深感歉意，并致以诚恳的道歉，乙方也已经给予宽恕和愿意与甲方达成和解。
2、甲方已承担乙方在_____年_____月_____日至_____年_____月_____日住院治疗期间的医疗费。
3、甲方另一次性赔偿乙方损失（包括但不限于误工费、伤害赔偿金、营养费、精神损害赔偿金、后期医疗费用、财产损失等）合计人民币_______________万元（大写：_______________整）。
4、乙方向甲方出具收条，甲方应在本协议签定后日付清上述赔偿款项。
乙方指定下列帐户收款：
户名：_______________；
开户行：_______________；
帐号：_______________；
5、甲方履行上述赔偿义务后，双方之间交通事故及故意伤害事件的终止，双方没有其它任何争议。乙方不得再向甲方或任何第三方提出追究责任或索赔请求，乙方放弃向公安机关要求治安处罚或向法院起诉故意伤害刑事附带民事自诉的权利。乙方出院之后无论是个人因素或是第三方因素发生的任何后果（包括但不限于日后因此出现的后遗症、后期治疗、复查等）均与甲方无关，由乙方自行负责。
6、双方本着化解矛盾的态度，乙方对甲方的`行为给予谅解，并同意请求公安机关对本案作调解处理，不再请求司法机关追究甲方的行政、刑事责任。
7、任何一方违约，除全额返还赔款外，另向对方支付违约金人民币叁拾万元整。
8、协议内容系双方真实意愿的表达。
9、甲、乙双方经公安机关调解后签订的《治安调解协议书》之内容如与本和解协议书相不一致的事项，以本和解协议书之条款为准。
10、双方承诺均不得将本次事件信息向任何第三方（包括但不限于媒体或网络）提供或披露。
11、乙方担保人自愿为乙方保证人，与乙方为履行本协议承担连带责任。
12、本协议自双方当事人签字之日起生效（每页签字）。本协议一式叁份具有同等法律效力，由双方各执一份，呈交武汉市江汉区公安分局汉兴街派出所存档壹份。
甲方：_______________
签约日期：_____年_____月_____日
乙方：_______________
乙方担保人：_______________
签约日期：_____年_____月_____日
调解协议书9
甲方：_______________
乙方：_______________
经双方协商一致，现甲方与乙方就赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：
一、甲方愿意支付乙方家长一次性赔偿费用元整。
二、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。
三、甲方履行赔偿义务后，此事处理即告终结，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。
四、甲方履行赔偿义务后，甲乙双方之间不再有任何相关此事的权利、义务。甲乙双方不以任何形式和任何理由向学校提出其他任何赔偿费用要求。
五、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示。
六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
七、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式三份，甲乙双方当事人各执一份，见证方执一份。经双方签字后生效，甲乙双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。
甲方：_______________（签字）
乙方：_______________（签字）
见证方：_______________（签字）
_______________年_______________月_______________日
调解协议书10
甲方： 身份证号码：
乙方： 身份证号码：
经两方协商一致，现甲方与乙方就 赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：
一、甲方愿意支付乙方家长一次性赔偿费用 元整。
二、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。
三、甲方履行赔偿义务后，此事处理即告终结，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。
四、甲方履行赔偿义务后，甲乙两方之间不再有任何相关此事的权利、义务。甲乙两方不以任何形式和任何理由向学校提出其他任何赔偿费用要求。
五、本协议为两方平等、自愿协商之结果，是两方真实意思表示。
六、本协议内容甲乙两方已经全文阅读并理解无误，甲乙两方明白违反本协议所涉及后果，甲乙两方对此协议处理结果完全满意。
七、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式三份，甲乙两方当事人各执一份，见证方执一份。经两方签字后生效，甲乙两方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。
甲方： （签字） 年 月 日
乙方： （签字） 年 月 日
见证方： （签字） 年 月 日
调解协议书11
甲方代表：_______，性别____，出生年月________，民族，职业____，住址_______________，身份证号______________，联系电话：________________；
乙方________，性别：男，出生年月________，民族，职业____，住址________________，身份证号_____________，联系电话：________________；
纠纷简要情况：
____________________________________
经双方当事人申请，________乡社会矛盾纠纷调处中心组织双方对此纠纷进行调处，经协商，双方自愿达成如下协议：
____________________________ 本协议一式____份，双方当事人、_______及____乡社会矛盾纠纷调处中心各存一份，自双方签字之后生效。
当事人签名：________（盖章）
当事人签名：________（盖章）
调解员签名：________
在场人签名：________
矛盾纠纷调处中心
____年____月____日
调解协议书12
申请人：姓名（或用人单位名称）、性别、地址、职务（岗位）
法定代表人：职务
委托代理人
被申请人：姓名、性别、地址、职务（岗位）
法定代表人：职务
委托代理人：
（事由）
上列双方因xxxx引起争议，申请人xx于x年xx月xx日向本调解委员会提出请求，经本会主持调解，双方协商，自愿达成协议如下：
（协议内容）
1、 xxxxxxxxx。
2、xxxxxxxxx。
3、xxxxxxxxx。
双方当事人（签名）
调解委员会主任（签名）
劳动争议委员会（公章）
年月日
调解协议书13
赔偿权利人(甲方)：___，_，_族，出生于19__年__月__日，住____村四组。系___之妻。
__：_，_族，出生于19__年_月__日，住___村四组，系___长女。
___：_，_族，出生于19__年_月__日，住____村四组，系___次女。
赔偿义务人(乙方)：____有限责任公司。负责人：__，系该公司总经理
20__年_月__日晚__时左右，___在___有限责任公司(___一号矿)井下作业中不幸遇难。事故发生后，赔偿权利人与赔偿义务人间本着公平、合理、自愿、合法的原则，就死亡赔偿相关事宜达成如下协议：
一、乙方一次性支付给甲方死亡赔偿金、亲属抚恤金、丧葬补助金及该死亡纠纷产生的其他一切费用合计63万元(大写：陆拾叁万元整)。
二、甲方在签订该协议后于当日先行支付53万元整，剩余10万元在___安葬入土后当日即行支付。(该10万元由乙方在签订协议时先行交付给___村主任___保管，___明入土后由___转帐到___帐户上)。
三、协议约定是双方在清醒意识下真实意思表示，协议签订开始履行后，甲方不得再向乙方及任何组织和个人提出其他任何请求和主张，自愿放弃协议以外的其他一切补偿请求。
四、甲方一致同意所有赔偿款采取银行转账支付，由乙方存入到___的.农村商业银行账户中。
五、乙方只负责履行赔偿款的支付，甲方权利人之间的分配和继承由甲方自行解决，与乙方无关。
六、该协议一式5份，赔偿权利人、赔偿义务人各持一份，巡检镇人民政府存档一份。
七、该协议甲乙双方签字后即生效。
赔偿权利人(甲方)：____赔偿义务人(乙方):____
协议签订见证人：____
协议签订时间：20__年8月17日
调解协议书14
甲方：_______________
乙方：_______________
鉴于患者曾于20__________年_____月_____日至20__________年_____月_____日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决；甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。
第一条本协议相关数据如下：
某市20__________年度职工平均工资：_______________元。
某市20__________年度城镇居民平均生活费：_______________。
某市城镇居民最低生活保障金：_______________元。
第二条赔偿项目及计算方法（略）
第三条甲方同意于本协议生效后日内向乙方一次性（或分期）支付本协议第二条规定的款项。
第四条在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的`全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。
第五条本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章（并公证）之日起生效。
甲方：_______________
乙方：_______________
_______________年_______________ 月_______________ 日
调解协议书15
甲方：________，男，汉族，身份证：________________
乙方：________，男，汉族，)身份证：________________________
20xx年8月14号，因为琐事发生纠纷，________不慎将________打伤，被拘留;经友好协商，现双方愿意就赔偿问题达成如下协议：
一乙方自愿代________赔偿________各项损失共计人民币________元整;
该款在本协议签署时一次性支付。
二甲方承诺不再追究________的任何责任(刑事责任和民事责任);同样，乙方也不再追究________的任何责任;
甲方和乙方表示互相原谅对方;
三、协议自双方签字之后即产生法律效力，自此以后双方再无瓜葛。本协议一式三份，甲、乙各持一份，交公安机关一份，三份法律效力相同。
甲方：________________乙方：________________
日期：________________日期:________________
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