赔偿协议书

时间:2023-07-25 10:28:26 协议书 我要投稿

赔偿协议书必备(15篇)

  现如今,我们用到协议的地方越来越多,签订协议能够保证双方合作愉快。那么协议怎么写才能发挥它最大的作用呢?下面是小编精心整理的赔偿协议书,欢迎阅读,希望大家能够喜欢。

赔偿协议书必备(15篇)

赔偿协议书1

  甲方:

  姓名:_____性别:_____民族:_____年龄:_____身份证号码:_______________

  乙方:

  姓名:_____性别:_____民族:_____年龄:_____身份证号码:_______________

  乙方于_____年_____月_____日

  在重庆泽*一生餐饮管理有限公司旗下品牌九锅一堂金源不夜城店吃饭期间因店内员工操控失误导致大腿被烫伤。事后,甲方立即将乙方送往医院救治,并支付乙方治疗所需费用,同时积极并妥善处理与乙方的人身伤害赔偿事宜。现经乙方主动提出,要求甲方给予一次性伤害赔偿费用,故甲、乙双方本着公平公正、平等自愿、协商一致的原则,达成如下一次性赔偿协议:

  一、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日因乙方人身损害所实际发生的和其他应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计__________元(大写:人民币__________),已由甲方全部支付给乙方;本协议签订之后乙方不得再以任何理由、任何形式向甲方主张前述期间即乙方受伤之日起截止本协议签订之日发生的任何费用。

  _____二、甲方向乙方一次性支付伤残赔偿金、医疗费、误工费等相关人身损害损失的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”),共计人民币__________元(大写:__________);由甲、乙双方签字时一次性支付给乙方。

  三、一次性补助金为甲、乙双方所自愿协商之数额;或与法定数额有所出入,此为乙方自愿对其合法权利进行的'适当处分,即乙方自愿放弃其他权利。

  四、乙方收到一次性补助金后,应当合理分配、处理,并留足可能发生的后续治疗、护理、营养、交通等相关费用;乙方自行决定此费用的分配方式,后果由乙方自行承担。

  五、基于乙方所受之伤有可能可以评定伤残等级,乙方自愿表示放弃伤残等级鉴定,甲方所赔付的“一次性补助金”已经包括乙方可能达到伤残评定等级后的相应残疾赔偿金等一切费用。

  六、甲、乙双方签订本协议之日起,乙方承诺不再以任何形式(包括但不限于起诉、仲裁等方式)、任何理由就与劳动、伤害等有关事宜向甲方主张任何其他费用或承担任何责任。

  七、本协议的签订并不直接或间接的表示甲方对乙方所发生的人身伤害负有过错或承担法律责任。

  八、本协议经双方签字,甲方按照本协议支付完本协议约定的赔付款项时,甲乙双方所有的权利义务完全终止,双方不再具有任何法律关系和权利义务关系。

  本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,协议自甲、乙双方共同签字后生效。

  甲方签字:__________

  乙方签字:_______________

  日期:_____年_____月_____日

  日期:_____年_____月日

  签约地点:_______________

  签约地点:______________

赔偿协议书2

  甲方:___________

  乙方:______________

  乙方年月日到甲方工作,乙方与年月日在甲方处工作时不慎受伤,后经医院诊断为伤残。现已康复出院。

  本着公平合理、协商一致的原则,就乙方主动要求与同甲方一事,根据《中华人民共和国工伤保险条例》及XX省的有关法规、规章双方协商达成协议内容如下:

  第一:双方完全理解和认知本协议存在的风险,乙方自愿放弃追究甲方相关责任的权利,本协议为双方真实意思表示,不存在意思表示的'瑕疵,特此声明;

  第二:甲方给付乙方一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、一次性伤残补助金、工伤期间工资、伙食补助、医疗费、经济补偿金、各项金等各项费用共计人民币123500元;43500元已于年月日给付,剩余款项在20xx年度分三次给付;

  第三:乙方主动提出解除劳动关系并要求一次性解决赔偿事宜;

  第四:本协议生效后,双方解除劳动关系;

  第五:本协议生效后,乙方自愿放弃追究赔偿差额权利;

  第六:乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;

  第七:乙方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有仲裁、诉讼的权利;

  第八:本协议一式两份,双方各持一份;

  第九:本协议自双方签字或盖章之日起生效。

  甲方:(盖章)____________

  乙方:(盖章)____________

  20xx年xx月xx日

赔偿协议书3

  甲方(死者儿子):_________

  代理人:_________

  代表人(死者其他亲戚):_________

  乙方:_________

  代理人:_________

  兹因搬运货物伤亡事故一事,经甲方、乙方友好协商一致,达成如下协议,以期共同遵守。

  一、对于因搬运货物伤亡事故一事,乙方一次性支付甲方补偿费用¥_________元(大写_________整)。

  1、其中¥_________万元(大写_________整)由乙方以现金形式支付给甲方;

  2、另¥ _________万元(大写_________整)现金作为处理死者火化等丧葬事宜支出,由乙方具体掌握使用;如果甲方要求提高丧葬标准,则超出¥_________万元(大写_________整)的部分由甲方自行承担;如果甲方同意自行处理死者火化等丧葬事宜,该部分费用由乙方支付给甲方,由甲方自行支配。

  3、甲方的其他参与事故处理的亲戚的`交通费等所有费用都包含在上述费用中,乙方不另行支付;同时,乙方负责_______年_________月_________日之前应该支付给医院的相关费用,之后的相关费用由甲方在上述费用中支付。

  二、本协议书签订后甲乙双方应积极配合在______年_________月_________日之前处理完毕伤亡之相关善后事宜,包括但不限于火化尸体、举行殡葬仪式等;任何一方不得在本协议之外提出任何其他不合理要求。

  三、甲乙双方约定,在甲乙双方办理完毕本协议第二条约定的事项后,乙方须于__________年__________月__________日之前,向甲方及其代理人交付上述约定款项,甲方收到后应签署收款凭据。如果乙方不按照约定履行付款义务,应该承担相应的违约责任。

  四、甲方承诺:乙方履行完毕本协议后,甲方就伤亡事故一事不再向乙方及其他方面追究任何其他责任,也放弃采取任何其他形式向媒体、政府部门、出版机构等投诉、反映等权利。乙方如认为需要向有关责任方追偿,则由乙方行使追偿权利。

  五、甲方的代表人作为的亲戚,参与了整个事故处理过程的协调工作,并见证了甲乙双方事故处理、签订本协议的整个过程。

  六、本协议自双方代表签字之日起生效。

  七、本协议一式三份,双方各执一份,由乙方向有关部门备案一份。

  甲方代表(签字):_________乙方代表(签字):_________

  __________年_________月_________日

  __________年_________月_________日

赔偿协议书4

  甲方:李_,法定代理人李__,身份证号:

  乙方:王__,法定代理人王_, 身份证号:

  事件经过:

  李_与王__系同学。20______年 __月__日活动课期间,王__、李_与老师打羽毛球时,王__的羽毛球拍与李_面部发生碰撞,导致李_两颗门牙受伤(具体伤情见20_______年__月__日的医院门诊病历说明)。现王__与李_的法定代理人针对本次事件,就赔偿事宜,一致同意协商解决。

  协商结果:

  一、乙方向甲方支付赔偿款共计__万元整(小写__元)。本协议签订之日乙方支付甲方__万元,年月日前乙方支付甲方壹万元,年月日前乙方支付甲方壹万元。

  二、甲方与学校之间以及学校为学生投保的相关保险等事宜由甲方另行处理,乙方对此无异议。

  三、本协议自双方签字、捺印之日起生效。

  四、甲乙双方签署本协议,本次事件便告终结,双方再无纠纷。

  五、签署本协议时,甲乙双方已经完全了解该协议的'内容,具备完全的行为能力,不存在被胁迫、欺诈、重大误解的情形。

  六、本协议约定内容均采用打印文本,除签字部分外,涂改、书写均无效。

  七、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。

  八、本条款以下无正文。

  甲方: 乙方:

  法定代理人: 法定代理人:

  签订日期: 签订日期:

赔偿协议书5

  甲 方:

  乙 方:

  身份证号:

  事故原因:

  20xx年5月23日甲方驾驶客三轮摩托车载客时由于机车故障导致乙方身体受损,甲方当即把乙方送往医院观察治疗,20xx年7月12日乙方经治疗观察无大碍出院,甲乙双方经协商,自愿达成一次性赔偿协议,现依据国家法律和相关规定,对具体的赔偿事项和双方权利义务明确如下,双方须谨遵恪守:

  一、甲乙双方依据交通事故处理的一般原则达成一次性赔偿协议,甲方一次性赔偿给乙方赔偿金16500元(大写:壹万陆仟伍佰元),包括先前已经支付的医疗费用24446.90元(大写:贰万肆仟肆佰肆拾陆点玖零元)人民币。

  二、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时,必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给甲方,并保证票据材料的真实性,由此造成的甲方向医院报销失效的,乙方应双倍退还甲方不实部分。在甲方向医院报销医疗费用时,乙方有义务协助甲方提供相关证件、票据等资料。

  三、本协议的所有条款均是双方共同协商议定,非合同法所指明的'一方所制定的格式文本,本协议自双方签字按手印后立即成立生效,

  双方均且确认本协议是合法、真实、不可解除、不可撤销的民事合同,受法律保护,是一次性解决双方因交通事故所发生的法定各项

  损害赔偿纠纷的法律文书,双方在协议中的不能违背,如有违背,则违约方须向守约方支付违约金。

  四、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,两份均是协议正本,具有同等法律效力。

  甲方签字(手印):

  乙方签字(手印):

  身份证号:

  20xx年xx月xx日

赔偿协议书6

  协议方:________公司(以下简称甲方)

  协议方:________公司(以下简称乙方)

  ________年__月__日,甲方委托乙方将____货物汽运发运到重庆,乙方擅自变更运输方式,在运输装卸过程中又不慎致货物受损,造成直接货物损失人民币______元,且延误了____天,现收货方要求甲方赔偿损失__________元。经协商,甲乙双方达成如下协议条款,共同遵守:

  一、乙方愿意于________年__月__日一次性赔偿甲方人民币__________元,以作为甲方对收货方的赔偿,甲方表示同意。

  二、甲方同意本协议第一条履行完毕后,放弃对乙方其它责任的追究。

  三、本协议自双方签字盖章之日生效。如任何一方违约,需向守约方支付违约金人民币________元。

  四、本协议一式两份,双方各执一份。

  协议人:(甲方盖章)

  协议人:(乙方盖章)

  法定代表人或委托代理人:(签字)

  法定代表人或委托代理人:(签字)

  签订时间:

  签订时间:

赔偿协议书7

  协议双方:

  甲方:________ ________年____月____日出生,身份证编号:。

  乙方:________ ________年____月____日出生,身份证编号:。

  乙方的妻儿(系甲方雇工)于________年____月____日在为甲方(乙方生前雇主)劳动时,因电击死亡。为解决因乙方死亡的善后赔偿事宜,

  甲、乙双方经协商一致,达成以下协议:

  一、因乙方家属来沪料理乙方后事的车旅费、住宿费以及在处理死者火化前的`生活费,由甲方承担。

  二、发生在上海期间的乙方的丧葬费由甲方承担。

  三、以上第一、二条款项由甲方按乙方提供的支付凭证,按实结算。

  四、甲方一次性向乙方支付因乙方死亡的赔偿金,计人民币215万元。

  五、以上第四条款的赔偿金,由甲方最迟于________年____月____日存于在银行开立的存款帐户内。在甲方向名下存款帐户存人该赔偿款时,乙方应向甲方出具收款收据。

  六、双方约定,在甲方履行了上述全部款项赔付义务后,乙方不再以其他任何理由向甲方再行赔偿和补偿要求。

  七、本协议一式三份,甲、乙方各持一份。____市公证处备查一份。本协议自双方签字之日起成立。

  八、本协议在履行期间发生争议,自行不能协商解决的,由____市人民法院管辖。

  协议人:

  甲方:

  乙方:

  签订日期:________年____月____日

  签订地点

赔偿协议书8

  甲方:xxxx年xx月xx日出生,身份证编号:

  乙方:xxxx年xx月xx日出生,身份证编号:

  乙方系xxx的妻儿。xxx(系甲方雇工)于 _________年____月____日在为甲方(系xxx生前雇主)劳动时,因电击死亡。为解决因xxx死亡的善后赔偿事宜,甲、乙双方经协商一致,达成以下协议:

  一、因xxx家属来沪料理xxx后事的`车旅费、住宿费以及在处理死者火化前的生活费,由甲方承担。

  二、发生在上海期间的xxx的丧葬费由甲方承担。

  三、以上第一、二条款项由甲方按乙方提供的支付凭证,按实结算。

  四、甲方一次性向乙方支付因xxx死亡的赔偿金,计人民币xxx万元。

  五、以上第四条款的赔偿金,由甲方最迟于年月日存于在银行开立的存款帐户内。在甲方向名下存款帐户存人该赔偿款时,乙方应向甲方出具收款收据。

  六、双方约定,在甲方履行了上述全部款项赔付义务后,乙方不再以其他任何理由向甲方再行赔偿和补偿要求。

  七、本协议一式三份,甲、乙方各持一份。上海市公证处备查一份。本协议自双方签字之日起成立。

  八、本协议在履行期间发生争议,自行不能协商解决的,由上海市人民法院管辖。

  甲方(公章):_________

  法定代表人(签字):_________

  _________年____月____日

  乙方(公章):_________

  法定代表人(签字):_________

  _________年____月____日

赔偿协议书9

  甲方:xxx

  乙方:xxx

  经双方协商一致,现(甲方)与(乙方)就此事赔偿事宜,本着平等、自愿、公平原则,经友好协商,达成如下协议:

  一、甲方愿一次性赔偿乙方xxxx年xx月xx日至xxxx年xx月xx日,共月工资、精神抚慰金、退回入职按金等合计元整。

  二、上述费用支付给乙方后,由乙方内部自行安排分配和处分,其分配处理处分的方式及后果不再与甲方有任何关系。

  三、甲方履行赔偿义务后,乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿或者补偿费用要求。

  四、甲方履行赔偿义务后,就此事处理即告终结,甲乙双方之间不再有任何权利和义务。以后因此次赔偿事故的结果和因此事衍生的结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。

  五、本协议签订后,双方当事人应以此为据,全面切实履行本协议,不得以任何理由纠缠。如违约的.,除由违约方赔偿另一方因此造成的损失外,还应承担违约金 元整。

  六、本协议为双方平等、自愿协商之果,是双方真实意思表示,且公平合理。

  七、本协议内容甲乙双方已经阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及的法律后果,甲乙双方对此协议处理结算完全满意。

  八、本协议为一次性终结处理协议。

  九、本协议一式两份,双方各执一份,具有同等法律效力,经双方签字后生效。

  甲方: 乙方: 见证人:

  xxxx年xx月xx日

赔偿协议书10

  甲方:

  地址:

  法定代表人(经营者):

  用工单位:

  乙方: 身份证号码:

  乙方于__年__月__日10:57左右,在__有限公司外派从事销售工作时,乘坐的车辆在G65出城方向发生车祸,导致其左手、头部、鼻部受伤,经重庆市南川区人民医院治疗。

  __年3月21日经重庆大渡口区劳动能力鉴定委员会(初次)鉴定,鉴定结论为:九级伤残,无生活自理障碍。

  甲、乙双方本着平等、自愿、协商一致原则上次性处理达成如下赔偿协议:

  一、__市工伤保险基金支付部份如下:

  (一)一次性伤残补助金:9_3370=30330元

  (二)一次性工伤医疗补助金:4_5616=22464元

  (三)住院期间伙食补助费:7_8=56元

  (四)伤残鉴定费:400元

  二、实际用人单位支付部份如下:

  (一)一次性伤残就业补助金:9_5616=50544元

  (二)停工留薪期工资:3_3500=10500元

  (三)就医交通费:350元

  (四)生活津贴:3600元

  以上待遇重庆市工伤保险基金支付部份待基金下账后3个工作日内一次性支付给乙方__元,应由乙方支付的__元,签订协议之日甲方一次性支付给乙方,乙方应当向甲方出具收款证明,具体以收款证明为准。

  三、甲乙双方同意,乙方与甲方的劳动关系自__年__月__日解除。

  四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系及解除所产生的各项权利(含所享有的程序性权利:仲裁、诉讼)。

  五、双方签订本协议后,乙方在实际收到本协议相应赔偿款后,乙方同意放弃以任何理由、任何方式向甲方及其他相关方以仲裁或诉讼方式主张民事赔偿或其他补充赔偿的权利,乙方承诺不再追究甲方以及相关方相应人员的'。任何法律责任。

  六、本协议是在甲、乙双方都对《劳动法》、《劳动合同法》、《工伤保险条例》、《社会保险法》及其他相关法律、法规非常熟悉的基础上签订的,本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,是双方真实意思表示,双方愿意自觉遵守。

  七、本协议一式三份,甲乙双方各执一份,调解机构一份。自三双方签字盖章之日生效。

  甲方签章: (盖章)

  乙方(签字按印):

  年 月 日

赔偿协议书11

  甲方:

  乙方:

  年 月 日甲方驾驶客三轮摩托车载客时由于机车故障导致乙方身体受损,甲方当即把乙方送往医院观察治疗, 年 月 日乙方经治疗观察无大碍出院,甲乙双方经协商,自愿达成一次性赔偿协议,现依据国家法律和相关规定,对具体的赔偿事项和双方权利义务明确如下,双方须谨遵恪守:

  二、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时,必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给甲方,并保证票据材料的真实性,由此造成的甲方向医院报销失效的,乙方应双倍退还甲方不实部分。

  三、本协议的所有条款均是双方共同协商议定,非合同法所指明的

  一方所制定的格式文本,本协议自双方签字按手印后立即成立生效,

  双方均承诺且确认本协议是合法、真实、不可解除、不可撤销的民事

  合同,受法律保护,是一次性解决双方因交通事故所发生的'法定各项

  损害赔偿纠纷的法律文书,双方在协议中的承诺不能违背,如有违背,

  四、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,两份均是协议正本,具

  甲方:乙方:

  日期:日期:

赔偿协议书12

  甲方:

  委托代表人:

  乙方:,男,汉族,年龄岁,身份证号码:

  因乙方在甲方工地发生工伤事故,甲乙双方经过友好协商,综合思考乙方的家庭状况和甲方的实际状况,在合理合法、互让互谅、平等自愿的基础上,达成如下协议:

  第一条:

  本协议是根据国务院《工伤保险条例》、《广东省工伤保险条例》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及其他相关规定达成,甲乙双方完全知悉、理解这两个条例及其他相关规定的`资料,清楚乙方工伤的赔偿项目及数额。

  第二条:

  乙方系甲方工地雇员,在年月日在工地受伤,经龙华人民医院治疗。甲方因乙方受伤事宜,已经支付医疗费、生活费等费用元。

  第三条:

  双方依据有关法律法规之规定,协商赔偿款总额为人民币壹拾肆万元,乙方清楚并同意上述赔偿款已包括但不仅仅于一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要康复费、护理费、后续治疗费,并已包含支付乙方及其家属的精神损害抚慰金等一切赔偿款。

  第四条:

  各方的身份状况及保证状况:

  1、甲方向各方陈述和保证如下:

  (1)其是一家依法设立并有效存续的有限职责公司;

  (2)其有权进行本协议规定的行为,并已采取所有必要的公司行为授权签订和履行本协议;

  (3)本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务。

  2、乙方向各方陈述和保证如下:

  (1)其有权进行本协议规定的行为,并已采取所有必要的行为签订和履行本协议;

  (2)乙方在签订本协议时,已充分了解本协议处理事项,并在平等自愿的状况下签订本协议,乙方保证在收到上述赔偿款之后,不以任何理由向甲方或其他任何人主张其他任何补偿;

  (3)本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务;

  第五条:

  违约职责如果任何一方违反本协议,则该协议无效。任何一方均可向人民法院提起诉讼,如果一方违反其在本协议中所作的陈述、保证或其他义务,而使其他各方遭受损失,则其他各方有权要求予以赔偿。

  第六条:

  保密条款一方对因本次工伤赔偿而获知的另一方的商业机密或个人保密负有保密义务,不得向有关其他第三方泄露,但中国现行法律、法规另有规定的或经另一方书面同意的除外。

  第七条:

  本协议一式二份,甲、乙双方各执一份,自双方签字盖章后生效,均具同等法律效力。

  甲方:乙方:

  委托代表人:

  ____年____月____日____年____月____日

赔偿协议书13

  甲方:

  乙方:

  就乙方左手无名指受伤之赔偿事宜,甲、乙双方本着友好协商的精神,经充分协商,自愿达成如下一致协议,以资遵守。

  一、甲方自愿向乙方赔偿人民币___元。该款项于协议签订当日以现金方式一次性交付给甲方。

  二、上述款项系甲、乙双方达成的赔偿总额,该总额已经包含但不限于:

  (1)工伤赔偿类案件所涉及到的医药费、康复性治疗费用、住院伙食补助费、交通食宿费、营养费、护理费、辅助器具费、伤残补助金、停工留薪期工资待遇、一次性医疗补助金和一次性就业补助金等法律、条例、司法解释等规定的可能应予赔偿的`全部项目。

  (2)雇主责任类案件或人身损害类案件所涉及到的医药费、护理费、误工费、营养费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、交通费、精神抚慰金、残疾辅助器具费、后续治疗费等法律、法规、司法解释等规定的可能应予赔偿的全部项目。

  三、甲、乙双方对赔偿项目、数额及计算标准均无异议。乙方是在充分认识自身手指伤情、活动受限程度并充分了解相关赔偿规定后,自愿与甲方达成本赔偿协议;协议达成过程中,不存在误解、欺诈或胁迫等影响乙方判断之任何情形。

  四、本协议自双方签字或盖章之日生效,协议一式二份,对双方具有同等约束力,协议生效后任何一方均不得反悔,并不得重新就上述赔偿事宜或本协议另行提出任何主张。

  甲方: 乙方:

  日期:

赔偿协议书14

  甲方:XX公司

  乙方:XXX(女,身份证号码:XXXXXXX)

  于XX年XX月XX日在甲方经营的XX景点游玩时发生意外受伤事件,依据有关法律法规,双方本着平等协商、互谅互让的原则,经协商达成协议如下:

  一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费、精神抚慰金及其他费用合计人民币肆仟元整(¥4,000.00元)

  三、上述费用支付给乙方后,乙方不得以任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何费用。

  四、甲方履行付款义务后,此事的`处理即告终结,乙方不得再以任何理由向甲方主张权利。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。

  五、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理。

  六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

  七、本协议为一次性终结处理协议,协议签订后,双方再无其他争议,任何一方不得反悔。

  八、本协议书壹式贰份,双方各执壹份,经双方当事人签字或捺指印后生效。

  甲方:XX公司(盖章)乙方:

  日期:XX年XX月XX日

赔偿协议书15

  甲方:_______________

  乙方:_______________

  乙方于20______年___月___日在甲方经营的`______发生意外受伤事件,依据有关法律法规,双方本着平等协商、互谅互让的原则,经协商达成协议如下:

  一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费、精神抚慰金及其他费用合计人民币_____________________元整(¥____________元)

  二、上述费用支付给乙方后,乙方不得以任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何费用。

  三、甲方履行付款义务后,此事的处理即告终结,乙方不得再以任何理由向甲方主张权利。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。

  四、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理。

  五、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

  六、本协议为一次性终结处理协议,协议签订后,双方再无其他争议,任何一方不得反悔。

  七、本协议书一式______份,双方各执___份,经双方当事人签字或捺指印后生效。

  甲方(签章):____________乙方(签章):______

  联系电话:________________________联系电话:______________________________

  20______年______月___日20______年______月___日

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