民事调解协议书【优选15篇】
在学习、工作生活中，协议使用的频率越来越高，签订签订协议是最有效的法律依据之一。什么样的协议才是有效的呢？以下是小编为大家整理的民事调解协议书，希望能够帮助到大家。
民事调解协议书1
甲方：______(犯罪嫌疑人______家属)
乙方：______(被害人本人或被害人______家属)
因______致伤______一事，现双方经协商一致，达成以下协议，共同遵守：
一、甲方就______致伤______，向乙方表示诚挚的道歉;
二、甲方于_____年__月__日前赔偿______各项损失______元，此赔偿为一次性解决问题，以后甲方不得以任何理由就此事向甲方或犯罪嫌疑人______提出赔偿;
三、乙方在收取甲方款项时，须向甲方出具收据，并出具谅解书，请求司法机关从轻处理______;
四、本协议自双方签字即生效，不得反悔。
本协议一式三份，双方各执一份，派出所留存一份。
甲方：______乙方：______
____年____月____日____年____月____日
民事调解协议书2
甲方：____公司
乙方：____公司
原甲乙双方的________工程施工合同纠纷一案，经友好协商，达成如下协议书：
1、甲方同意在本协议书经双方签收之日一次性支付给乙方工程款人民币____万元(除本协议书第4条约定外的建筑物的保修、维修及后期整理均由甲方承担)，该款从法院业已冻结的款项中支付，且甲方同意从冻结款项中另行划款X万元至法院并按照本协议书的约定支付;同时乙方同意申请法院解除对___万元外款项的冻结。
2、乙方同意在本协议书签定之日起的2日内将____全部安装完毕;
3、在乙方完成上条之同日，甲方同意将乙方支付的X万元保证金及其银行利息由甲方签字后向____市____银行递交解封凭证。
4、乙方同意按照建筑法律法规的规定对本案工程的主体结构工程、基础工程承担设计合理使用寿命期限内的保修责任，并出具必须的质量保修书。
5、对于____建设局质监站提出的应由施工单位提供的`验收所需的完整合格的资料和手续，乙方同意在协议书签定之日起的30日内提供，并同意负全部提供责任，否则乙方每迟延一天扣付工程款X万元给甲方。本条义务完成后，乙方向法院提出并征求甲方及____县建筑局监督站书面意见同意后由法院将X万元予以转付。
6、甲方双方均放弃追究对方的本协议约定以外的其它违约责任和经济损失。
7、在上述条款履行完毕后，双方就施工合同已无其他经济纠葛，双方经济纠纷已经解决。
8、本案诉讼费用由乙方承担。
甲方：________公司乙方：________公司
________年___月____日
民事调解协议书3
甲方：__________
乙方：__________
__年_月_日，甲方驾车发生交通事故致受害人______年_月_日，__县公安局交通警察大队依法出据了靖公字(__)第000号《交通事故认定书》。鉴于甲乙双方当事人对此事实认定和法律适用无异议的前提之下，经双方协商，现就甲乙双方补偿事宜达成如下条款：
一、甲方一次性支付乙方医疗费、护理费、误工费、伙食补助费、交通费、被扶养人生活费，死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金和生活救助等所有赔偿项目共计贰拾万元。
二、本协议的.签订即视为甲乙双方达成互谅互解协议。乙方将不再以任何理由或名义再向司法行政机关提出任何权利主张或控告申诉或干扰影响甲方正常工作和生活。
三、本协议的签订即视为乙方放弃追究甲方刑事和行政和民事责任，也可作为司法行政机关从轻、减轻或撤销案件或判处缓刑的充分依据。
四、乙方在本协议签订后尽快将受害人尸体埋葬。
五、任何违返本协议的行为即构成违约，违约方即应当向另一方支付违约金人民币肆拾万元整。
六、附则：本协议自双方签订后即具有法律效力。
上述条款系签名人的真实意思表示。
甲方：__________
乙方：__________
调解人：__________
____年____月___日
民事调解协议书4
甲方：张xx
性别：男
民族：汉族
身份证号码：
乙方：王xx
性别：男
民族：汉族
身份证号码：
丙方：李xx
性别：男
民族：汉族
身份证号码：
鉴于丙方属乙方的雇员，于20xx年1月11日在重庆市渝北区xx项目工地工作过程中，丙方不慎造成右手臂骨折。
甲、乙方积极送丙方去医院救治，并支付了医疗费等，现丙方伤情稳定。
根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国侵权责任法》及有关法规、规章的规定，甲、乙、丙三方本着平等、自愿、公平、合理原则，按照定作人过失责任、雇主责任人身损害赔偿标准对丙方进行赔偿，在三完全理解和认知，经过多次协商，均在真实意思表达下达成如下协议：
一、此次纠纷采取一次性协商处理的方式，三方承诺对该协议书的字词义非常清楚，不存在受到胁迫、欺诈、误解情形。三方不得再以此为由主张任何民事权利，三方自愿放弃对本协议的撤销权。本协议签订后，三方均应按本协议约定严格约定义务，任何一方不得反悔。
二、三方一致确认：丙方属乙方的`雇员，丙方不属于重庆市渝北区xx项目部及其他任何第三方的雇员。乙方属在甲方处承揽挖机土石方作业。此次丙方受伤由甲方承担定作人过失责任赔偿，由乙方承担雇主责任人身损害赔偿。丙方受伤与重庆市渝北区xx项目部及其他任何第三方无关，丙方不得要求重庆市渝北区xx项目部及其他任何第三方给予任何赔偿。
三、鉴于三方对伤情都有清楚的认识，三方协商确定对伤情不进行伤残等级鉴定，由甲方一次性赔偿丙方人民币元整(￥元)。
该款项包括由此次损害赔偿纠纷已产生的或将产生的医疗费、后续治疗费、康复费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、残疾辅助器具费、误工费、护理费、生活护理费、住院伙食补助费、营养费、交通住宿费、精神损害抚慰金等侵权损害赔偿责任所有赔偿项目范围内的甲方应承担的所有费用。
鉴于乙方此前分三次共向甲方借支人民币元整(￥元)支付给丙方，三方一致同意在上述赔偿金额中进行扣除，在扣除后甲方实际支付丙方的赔偿金额为人民币元整(￥元)。
在本协议签署之日起二日内，甲方向丙方支付此赔偿金。
鉴于甲方承担的系部分赔偿责任，其余的大部份赔偿责任由乙方承担，乙方对丙方的赔偿由其自行协商处理，另行签订赔偿协议，与甲方无关。
四、本协议签订后，甲方与乙丙方之间的纠纷即得以彻底解决。
丙方承诺今后因该伤害侵权赔偿责任纠纷引起的一切疾病、残疾及其它任何后果，均与甲方无关，丙方放弃再向甲方索赔的权利，即放弃一切诉权。
民事调解协议书5
甲方：，男，汉族，(戴 之配偶)身份证： ___
乙方： ，男，汉族，(袁 之配偶)身份证： ___
8月14号，因为琐事发生纠纷， 不慎将戴桂华打伤，被拘留;经友好协商，现双方愿意就赔偿问题达成如下协议：
一、乙方自愿代 赔偿戴桂华各项损失共计人民币贰万元整; 该款在本协议签署时一次性支付。
二、甲方承诺不再追究 的任何责任(刑事责任和民事责任);同样，乙方也不再追究戴桂华的任何责任;甲方和乙方表示互相原谅对方;
三、协议自双方签字之后即产生法律效力，自此以后双方再无瓜葛。本协议一式三份，甲、乙各持一份，交公安机关一份，三份法律效力相同。
甲方：乙方：
日期：日期
民事调解协议书6
甲方：
年龄：
姓名：
工作单位：
住址：
乙方：
年龄：
姓名：
工作单位：
住址：
甲乙双方本系夫妻，因生活情趣不同，双方本着友好的态度达成如下协议：
1、甲、乙双方同意离婚。
2、婚生女xxx由甲方抚养，乙方每月支付抚养费肆佰元整（￥：400元）。抚养费以半年为单位支付，支付时间不迟于当年六月三十日、十二月三十日。
3、乙方有探视xxx的.权利，每周末可视情况接女儿回乙方处居住。
4、双方所欠肆万元整（￥：40000元）债务，甲乙双方各承担贰万元整（￥：xxx00元）。甲方应承担的份额交乙方归还债权人。
5、现住址处电器归甲方所有，甲方自愿补偿乙方贰仟元整（￥：xxx0元）。
6、甲、乙双方位于xx区xx花园207—301的房产一处，双方同意由乙方配合甲方在三个月之内出售，出售后10日内甲方支付给乙方壹拾柒万元整（￥：170000元）。
7、本协议第4项、第5项、第6项约定的款项在甲方售房后10日内支付给乙方。如甲方到期后未支付，乙方可以申请法院强制执行。
8、甲方自愿承担本案诉讼费用170元。
双方当事人一致同意本调解协议的内容，自双方在调解协议笔录上签名或捺印后即具有法律效力。
甲方
乙方：
20xx年5日4日
民事调解协议书7
甲方：xxx
年龄：xx
住址：xx
身份证号码：xxxxxx
乙方：xxx
年龄：xx
住址：xx
身份证号码：xxxxxx
丙方：
丁方：
甲乙丙丁四方本着互谅互让的原则，综合考虑各方实际情况，就20xx年月日发生在方工地的甲方人身损害赔偿问题，经各方协商，现达成和解协议如下：
一、各方确认甲方于20xx年月日在工作中于工地受伤，后丙方垫付甲方万元用于其治疗康复，对此，各方予以确认;
二、甲方于20xx年月日治疗终结出院，继续康复，对此，各方予以确认;
三、就前述甲方人身损害赔偿案件，各方同意按一下比例划分各方责任，即方责任为%，方责任为%，方责任为%;
四、方一次性补偿给甲方业已发生和将来发生的与此事有关的.医药费、护理费、营养费、交通费、伙食补助费、后续治疗费、残疾赔偿金以及一切补偿和赔偿费用总计人民币元整(大写：万元);方支付方垫付甲方的各种费用元(大写：万元)，甲方以及甲方有关亲属、朋友等不得用任何方式或者变相的方式以此事为由向乙方、丙方提出任何请求，至此，各方之间在履行本协议后相互之间不再有任何债权债务纠纷。
五、、本协议经各方签字或者盖章后生效。
一式份，甲、乙双方各执一份，见证人一份，各方身份证复印件、营业执照、机构代码证复印件为本协议书附件。
甲方(签字)
乙方(签字)
丙方：
丁方：
见证人(签字)
签约日期：xxxx年xx月xx日
签约地点：
民事调解协议书8
人民调解协议书一般分为四个部分：标题、首部、正文和尾部。标题、首部和尾部这些格式都是固定不变的，比较容易掌握。较难的是协议书的正文部分，就是对当事人纠纷的简要介绍及达成的协议内容的表述。正文要求简练，对纠纷的经过需用与有限的文字表达清晰、完整，达成的协议内容更是协议书的核心部分，要求具有可操作性，真正起到解决纠纷的目的。所以，要写好协议书的正文，制作一份高质量的人民调解协议书，笔者认为需做到“四要”。
一、要素要具备
叙述当事人的纠纷情况，相当于写一篇简短的记叙文，其要素包括纠纷发生的时间、地点、起因、经过和结果五要素。有些纠纷发生的时间、地点明确，但也有些常见的邻里、家庭纠纷等大多是长期积累的，引起纠纷的事件发生时间不会很明确，只能根据当事人提供的大致时间进行叙述，而地点从当事人基本情况中即可明了，不需再作介绍。事情的起因、经过是纠纷情况表述中的难点，既不能遗漏关键细节，又要注意用词的灵活性，若不注意叙述的方式，有可能当事人一方因用语原因不愿意签字，导致前功尽弃。所以，在写这一部分时，既要讲求原则，又要注意用语的尺度。从调解的角度讲，纠纷发生的结果一般是指双方不能和解，申请到调委会进行调解或调委会发现后主动要求调解，当事人接收调解。
二、逻辑要清晰
逻辑要清晰，就是把事情发生的每一步环环相扣的交待清楚，每层意思连贯，不能跳跃几层意思进行叙述。若逻辑不清，则给人一种突兀感，如“住在楼上的申请人张某×月×日出门时忘了关自家水龙头，溢出的水将楼下申请人李某的天花板弄湿，电器短路等，造成很大的损失。经了解… …”我们可以对这段叙述提出如下疑问：1、李某是否对造成的损失提出了赔偿要求?如果没有，不会产生纠纷。2、如果李某有赔偿要求，张某按其要求进行了赔偿，也不会产生纠纷。3、如果发生纠纷后他们自行解决或调委会没有主动进行调解，又何谈经调解达成协议?因此这段叙述不妨改为：“被申请人张某×月×日出门时忘记关自家水龙头，溢出的水将楼下申请人的李某的天花板弄湿，以致电器短路等，造成很大的损失。申请人要求被申请人赔偿各种损失共××元，被申请人认为不合理，双方就赔偿数额无法达成一致，申请某某人民调解委员会进行调解。经调解，双方达成如下协议：… …”
三、用语要准确、规范
协议书内容要求简短、精炼，对其用语提出了较高要求，如果几行字的叙述中有多处术语错误或多个错别字，这份协议书的质量就可想而知了。
一是要术语准确。人民调解协议书具有合同性质，准确的使用术语既可以节省笔墨，又可以避免误解，若术语运用不准确，不仅词不达意，还可能引起新的纠纷。如“抚养”和“扶养”、“补偿”和“赔偿”在法律上含义不一样，用混了可能引起误解;“订金”和“定金”的法律含义更是相差甚远，用混了则可能引起新的纠纷。
二是要拒绝方言、俗语。作为具有合同性质的人民调解协议书，不管放到哪里，都要让人看懂字词、明白意思，所以要使用普通话，不能使用方言、俗语，如“不搭界”(无关系)、“价钱太大”(价钱高)等方言，让他人读起来摸不到头脑。
三要杜绝错字、别字。在协议书中要杜绝错别字，是制作协议书的'基本要求，如不能把“采光”写成“彩光”，“赡养”写成“瞻养”，“道歉”写成“道欠”等。
所以制作完成后当事人签字前，调解员要认真通读协议书草稿，看看是否存在以上及其他不应出现的问题，若有错误要及时改正，真正达到通过制作协议书解决纠纷的目的。
四、操作性要强
协议书既要内容合法，又要逻辑严密，同时，还要有较强的操作性。内容合法是协议书的关键，内容不合法，逻辑不可能严谨，该协议也不可能有效。操作性强要求文字准确、解释唯一，现实中可操作，如“被申请人自本协议签字之日起7日内通过本调委会支付给申请人1000元，作为对申请人损失的补偿”。明确了给付的双方、标的及其性质、时间等必要要素，如果缺少其中某一要素，则可能引起新的纠纷，若写成“被申请人支付给申请人1000元，作为对申请人造成损失的赔偿”，如遇到不守信用的被申请人，有可能钻支付时间表述不明确的空子无限期拖延支付，从而引起新的纠纷。
民事调解协议书9
甲方：
乙方：身份证号：
兹就甲方与乙方有关劳动合同等劳动纠纷事宜，经甲乙双方友好协商一致，达成如下协议，以期共同遵守。
一、对于未能及时签订劳动合同的事宜，甲方已经充分理解到自己的做法确实存在一定问题，并给乙方造成了不良影响，甲方对此向乙方表示歉意。
二、因校区搬迁，用工岗位进行调整，因此从_____年_____月起甲方不再继续聘用乙方，并与乙方解除劳动关系。
三、补偿办法
1、考虑到乙方在甲方工作期间的实际情况，甲方经研究决定向乙方按在甲方工作的实际年限，每满一年支付乙方最近一个月的工资的标准（六个月以上的按一年计算；不满六个月的支付半个月的工资），一次性向乙方支付经济补偿金。
乙方于_____年_____月进入甲方工作，工作年限为_____年_____月，最近一月工资额为_____元整。因此，甲方向乙方一次性支付经济补偿金人民币_____元（大写：______整）。
甲方支付乙方之补偿费用，已经充分考虑了乙方的实际情况，并本着以人为本的原则，充分体现甲方对乙方的人文关怀，而做出的'一次性补偿。
2、其他：___________________________________
四、本协议书签订后，乙方须在三日内向劳动监察部门对双方的劳动争议提出撤回投诉，并向甲方提供撤回投诉申请的相应证明文书，甲方在收到乙方提供的该文书后于五个工作日内支付一次性补偿费用。
五、甲方将以现金形式支付乙方一次性补偿费用，乙方或者其代理人签收领取该款项后即视为甲方已经履行完毕支付义务。
六、乙方承诺自本协议履行完毕后，甲乙双方之间不再存在任何其他未了纠纷，乙方承诺不得再以任何理由向甲方主张任何其他民事权利。
七、甲乙双方约定，双方均应积极履行完毕本协议第二、三、四条约定的事项，甲方应按约定向乙方或者经其特别授权的代理人交付上述约定款项，乙方（或者特别授权代理人）收到后应签署收款凭据。如果甲方不按照约定履行付款义务，应该承担相应的违约责任。
八、本协议自双方代理人签字之日起生效。
九、本协议一式肆份，甲方叁份，乙方壹份。
甲方： 乙方：
_____年__月__日 _____年__月__日
民事调解协议书10
甲方：_________________________，身份证号：____________________
乙方：_________________________，身份证号：____________________
年_____月_____号，因为琐事发生纠纷，甲方不慎将乙方打伤，被拘留;经友好协商，现双方愿意就赔偿问题达成如下协议：
一、乙方自愿代赔偿戴各项损失共计人民币______________________________;
该款在本协议签署时一次性支付。
二、甲方承诺不再追究的任何责任(刑事责任和民事责任);同样，乙方也不再追究甲方的任何责任;
甲方和乙方表示互相原谅对方;
三、协议自双方签字之后即产生法律效力，自此以后双方再无瓜葛。本协议一式三份，甲、乙各持一份，交公安机关一份，三份法律效力相同。
甲方：_____
_____年____月____日
乙方：_______
_____年____月____日
民事调解协议书11
甲方（赔偿义务人）：_______________
委托代理人：_______________联系方式：_______________
乙方（赔偿权利人）：_______________
委托代理人：_______________
鉴于_____________年_________月________日______时许，乙方步行途经___________市__________区___________桥__________大厦C座门口时，因遭遇大风天气，被臵于楼顶的.由甲方制作安装并维护的广告牌砸伤（具体伤情以医院诊断报告为准）。乙方受伤后，甲方积极履行救助义务，立即将乙方送至_____________医院及_____________医院住院治疗。前期甲方已积极支付乙方住院治疗等费用如下：_______________
1、住院费：_______________元（住院发票）；
2、_________月________日付医杂费：_______________元（签收）；
3、_________月________日付医杂费：_______________元（_______________签收）；
4、_________月________日付医杂费：______________元（签收）；
5、_________月________日付医杂费：_______________元（签收）；
7、_________月________日、_________月________日付护工费、饭费合计_____________元（医院收据）。以上合计：_______________人民币_____________元（上述费用已涵盖上述费用已涵盖医疗费、治疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、残疾辅助器具费等费用）。
_________年_________月________日病情稳定后出院。现甲乙双方就赔偿相关事宜，经充分友好协商，依据相关法律法规之规定，达成如下协议，供双方共同遵守
一、甲乙双方均同意按照由甲方按_____________鉴定中心司法鉴定意见书中确定乙方八级伤残规定的标准对乙方进行赔偿。
二、甲乙双方均同意一次性处理该事件。
甲方同意在支付乙方前期费用的基础上，再一次性支付乙方人身损害赔偿款项【包括但不限于医疗费（包括后续治疗费）、误工费、护理费、康复费用、交通费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费以及精神损害抚慰金等】共计_____________圆（￥：_______________万元）人民币。
三、甲乙双方在本协议签订后，乙方有责任向甲方提供其在就医期间发生的所有原始单据、鉴定意见书及相关材料。
甲方（赔偿义务人）：_______________
委托代理人：_______________
乙方（赔偿权利人）：_______________
委托代理人：_________________
___________年_________月________日
民事调解协议书12
甲方： 身份证号码：
乙方： 身份证号码：
经双方协商一致，现甲方就20xx年10月10日在上班时间打架至乙方受伤赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：
一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费人民币 1251.36元 ，此赔偿款直接由甲方支付给乙方。
二、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。
三、甲方履行赔偿义务后，乙方遵医嘱返回医院复查时由甲方陪同复查，产生费用由甲方负责。
四、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
五、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。
六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
七、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。
甲方：(签字) 年 月 日
乙方：(签字) 年 月 日
民事调解协议书13
申请人：(写明姓名、性别、出生年月、住址等基本情况)
委托代理人：……(写明姓名、工作单位、职务等基本情况)
被申请人：……(写明单位名称、住所地等基本情况)
法定代表人(或负责人)：……(写明姓名、职务等基本情况)
委托代理人：……(写明姓名、工作单位、职务等基本情况)
申请人×××与被申请人×××因××××引起争议，申请人于×年×月×日向本调解委员会提出调解申请，经本委主持调解，双方协商，自愿达成协议如下：
×××××(写明协议的内容，并应当注意履行顺序和可执行性)
上述协议经本委审查，予以确认。
本调解协议书由双方当事人签名或者盖章，经调解会议成员签名并加盖本调解委员会印章后生效，对双方当事人具有约束力，当事人应当履行。一方当事人不履行该调解协议的，另一方当事人可以依法申请仲裁。(因支付拖欠劳动报酬、工伤医疗费、经济补偿或者赔偿金事项达成调解协议的，此部分应写明：另一方当事人可以依据有关法律规定申请仲裁或向人民法院申请支付令。)
申请人：(签名或盖章)
被申请人：(签名或盖章)
调解委员会主任：(签名)
调解员：(签名)
调解员：(签名)
本件与原件核对无异×××年××月××日
(调解委印)
书记员：(签名)
相关知识
根据《最高人民法院关于审理涉及人民调解协议的.民事案件的若干规定》第四、第五条的规定，具备以下条件的调解协议有效：
(一)当事人具有完全民事行为能力;
(二)意思表示真实;
(三)不违反法律、行政法规的强制性规定或者社会公共利益。
一、有下列情形之一的，调解协议无效：
(一)损害国家、集体或者第三人利益;
(二)以合法形式掩盖非法目的;
(三)损害社会公共利益;
(四)违反法律、行政法规的强制性规定。
民事调解协议书14
甲方：________
乙方：________
甲、乙双方因买卖合同纠纷一案，乙方向建平县人民法院提起诉讼，在该案诉讼过程中，双方在平等、自愿，协商一致的基础上，达成如下协议，以资共同遵守。
1、甲方确定于协议生效之日起三日内，一次性支付给乙方货款及垫付运费余款计人民币2010000.00元（大写：贰佰零壹万元），并支付乙方1万元（大写：壹万元）作为法院立案诉讼费损失，其他诉讼费用、保全费用由乙方自行承担。
2、乙方承诺于甲方足额给付贰佰零贰万元之日起三日内，向建平县人民法院自动申请撤回起诉，同时撤回对甲方的诉讼财产保全申请。
3、本协议自甲、乙双方履行完毕后，就本次买卖合同诉讼，甲、乙双方再无任何纠纷。
4、本协议自甲、乙双方签字或盖章之日起生效，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方（盖章）：________
乙方（盖章）：________
授权代表：________
授权代表：________
签订时间：________年________月________日
民事调解协议书15
甲方：_________
年龄：______
住址：______
身份证号码：__________________
乙方：_________
年龄：______
住址：______
身份证号码：__________________
丙方：___
丁方：___
甲乙丙丁四方本着互谅互让的原则，综合考虑各方实际情况，就20_________年___月___日发生在方工地的'甲方人身损害赔偿问题，经各方协商，现达成和解协议如下：
一、各方确认甲方于20_________年___月___日在工作中于工地受伤，后丙方垫付甲方___万元用于其治疗康复，对此，各方予以确认；
二、甲方于20_________年___月___日治疗终结出院，继续康复，对此，各方予以确认；
三、就前述甲方人身损害赔偿案件，各方同意按一下比例划分各方责任，即方责任为___%，方责任为___%，方责任为___%；
四、方一次性补偿给甲方业已发生和将来发生的与此事有关的医药费、护理费、营养费、交通费、伙食补助费、后续治疗费、残疾赔偿金以及一切补偿和赔偿费用总计人民币___元整（大写：___万元）；方支付方垫付甲方的各种费用___元（大写：___万元），甲方以及甲方有关亲属、朋友等不得用任何方式或者变相的方式以此事为由向乙方、丙方提出任何请求，至此，各方之间在履行本协议后相互之间不再有任何债权债务纠纷。
五、、本协议经各方签字或者盖章后生效。
一式份，甲、乙双方各执一份，见证人一份，各方身份证复印件、营业执照、机构代码证复印件为本协议书附件。
甲方：________（签字）
_____年_____月_____日
乙方：________（签字）
_____年_____月_____日
丙方：___________
_____年_____月_____日
丁方：___________
_____年_____月_____日
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