医疗纠纷调节协议书

医疗纠纷调节协议书

　　在现在社会，协议使用的频率越来越高，签订协议可以使双方受到法律的保护。想必许多人都在为如何写好协议而烦恼吧，以下是小编整理的医疗纠纷调节协议书，希望能够帮助到大家。

　　甲方：__________________

　　地址：__________________联系电话：__________________

　　乙方：__________________性别：__________________

　　年龄：__________________身份证号码：__________________

　　住址：__________________联系电话：__________________

　　邮政编码：__________________

　　与患者关系

　　□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属：

　　甲乙双方就患者（身份证号码：）于___年___月___日因诊断——在甲方门诊发生的医疗纠纷，乙方认为甲方造成本人医疗伤害，现经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

　　一、甲方同意一次性补偿乙方人民币______元，并全免乙方在我院___年___月___日至___年___月___日之间行相应处理的费用人民币___元医疗费用。

　　二、甲方在调解书生效后十日内，根据本协议向乙方一次性支付解决本纠纷的全部补偿费用，乙方收到甲方给付补偿费后应向甲方出具书面收款凭证。此医疗纠纷即告终结。

　　三、乙方承诺本协议生效后，自收到甲方所给付的______元人民币补偿款之后，此纠纷即告终结。乙方不会再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的责任，并承诺不会从事或者散布任何可能影响甲方名誉的行为。

　　四、甲方如果违反本协议的约定，应向乙方支付上诉赔款的十倍人民币的违约金；乙方如果违反本协议的约定，则除退还其依据本协议所取得的——元人民币的补偿费外，还应向甲方支付该费用的十倍人民币的违约金。

　　五、本协议一式贰份，甲、乙双方各持一份，贰份协议书具有同等法律效力。

　　六、本协议自甲、乙双方签字（盖章）起生效。

　　甲方：____________（盖章）乙方：____________（签字）（患者本人）

　　_____年_____月______日 _____年_____月______日

　　见证人：_________（签字）

　　_____年_____月______日 _____年_____月______日