结算保证书
为了进一步优化服务流程，方便患者就医，长白山保护开发区中心医院施行住院患者“先看病、后付款”就医模式，为明确双方责任和义务，经双方同意后签订如下协议：
一、医院向病人偍供入院时不收取住院押金，“先看病、后付款”的服务。住院期间住院费用不超过限定范围内不催促住院押金。
二、医院及时向患者提供住院费用清单，如有异议及时与主治医生沟通。
三、病人入院时向院方提供医疗保险证、医保卡、新农合证、低保证、本人身份证或户口本复印件等相关证件，在住院期间由医院负责保管。
四、住院总费用达到1万元时，病人必须到住院处支付本人自费部分的费用。
五、出院时一次情交清住院费中医保中心或新农合、低保报销以外的自费部分。
六、如患者不按约定期限支付医疗费，应由患者及患者近-亲属联代支付医疗费用，医院暂时留存所有证件，并通过法律程序予以解决。同时今后再就医时不再享受“先看病、后付款”服务。
中心医院 患者（家属）：
（医院公章） 患者近-亲属：
年 月 日
项目部内部承包结算保证书
本项目部承包的一次性结算价为万元，已付款算余款万元，经双方确认无误（结算单附后），本次付款万元，余款万元。 本人保证所有材料款及人工费由本人负责付清，如有拖欠由本人全权负责解决并承担法律责任，与青海华盛建筑有限公司无关（附工人工资表、签字并附身份证复印件）。
保证人： 身份证号： 保证人住址： 保证人联系电话： 承包人： 承包人身份证号： 承包人住址： 结算项目部：
年月日
结算资料报送承诺书
青岛城发地产投资有限公司：
我们对提报的 工程结算资料进行如下郑重承诺：
一、我公司严格按照甲方要求时间提报结算资料，每拖延一天支付甲方壹仟元违约金。
二、在本工程的结算审核过程中，我们将积极主动配合甲方委托的咨询机构勘察现场，核对资料等相关结算工作，保证结算工作的顺利进行。
三、我们对报送的 “工程竣工结算书”及“工程结算资料”的真实性、完整性及有效性负责（详见结算资料交接单） 。若存在弄虚作假及违法违纪等行为，我们应承担相应的经济责任和和法律责任。
四、保证结算资料一次性送至甲方，甲方或甲方委托的'造价咨询单位在结算审核过程中不再接受任何经济性资料。并承诺：
1、如在结算审核过程中发现所提交的“工程结算资料”存在遗 漏，我们将放弃遗漏资料部分的结算金额；
2、如在结算审核过程中发现所提交的“工程结算书”存在漏项 和少计工程量，我们将放弃漏项和少计工程量部分的结算金额。
五、甲方或甲方委托的咨询单位送达的结算审核意见，我们将及时组织核对，并于送达之日起 10 个工作日内将书面意见反馈你们，逾期不反馈视为无异议。
工程结算资料送审承诺书
本单位承诺2011年6月30日向黔东南州烟草公司镇远分公司所报送的镇远县2011年度尚寨乡机耕道工程项目结算资料真实、合法、完整，无漏报，如有漏报本单位自身承担责任，不再补报。
承诺方：天柱县三星建筑安装水电工程有限责任公司
2011年6月30日
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