实用的调解协议书4篇
在我们平凡的日常里,协议书与我们的生活息息相关,协议书的签订是双方或数方之间权利义务的最好规范。那么写协议书真的很难吗?下面是小编收集整理的调解协议书4篇,希望对大家有所帮助。
调解协议书 篇1
甲方:_________医院 地址:_________ 联系电话:_________ 邮政编码:_________
乙方:_____ 性别:_____ 年龄:__________身份证号码:__________ 住址:_____________ 联系电话:_________ 邮政编码:_________
与患者关系:□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属
(若非患者本人,必须附授权文件、身份关系证明材料;如患者已经死亡,乙方必须为死者的合法第一顺序继承人或其委托代理人,并出具相关身份证明材料或委托授权文件。)
甲、乙双方就患者__________ (身份证号码:_____________)
于_____年_____月_____日至_____年_____月_____日因诊治_________在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号__________)期间发生的医疗争议,经双方友好协商一致,自愿达成如下协议,以便共同遵守。
1.(简述治疗经过)______________________________ 。
2.(患者的现状)___________________________________
3.(是否需要继续治疗以及如何治疗)______________________________ 。
4.如患者已经死亡,乙方是否同意做尸检:□同意;□不同意。
5.甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径,如:共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等,但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的`上述权利。
6.补偿数额和给付方式:
甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币_____ 元。
7.乙方自甲方给付补偿款后,不再以任何理由就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求,或要求第三方追究甲方责任。
8.违约责任:甲乙双方如一方违反本协议,则向对方支付违约金_____元。
9.本协议一式_____份,甲乙双方各执一份,_____,附件一份,为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。
10.本协议自双方签字、盖章之日起生效。
甲方:_________(盖章)
乙方:_________(签字)(患者本人)
_________(患者父母)
_________(患者配偶)
_________(患者所有子女)
_________(委托代理人)
____年____月____日
调解协议书 篇2
当事人:田xx、女、汉族、现年51岁、文盲、铜厂村委会大河边村村民
赵xx,男,汉族,现年30岁,铜厂村委会大河边村村民
赵xx,男,汉族,现年24岁,铜厂村委会大河边村村民
大河镇大水昝煤矿
案由:20xx年10月10日,大水昝煤矿锅炉工赵石成在煤矿宿舍不幸死亡,大河派出所接到报案后于20xx年10月10日及时赶现场进行尸表检验。经检验,全身无伤痕、无中毒迹象,排除他杀、自杀、 投毒等人为因素,经征求死者家属意见,不作??鉴定,初定为疾病意外死亡,大河镇综治中、大河镇派出所、大河司法所、铜厂村委会于20xx年10月11日召集煤矿领导及当事人亲宿在煤矿现场调处,死者亲属申请法律援助并获得批准,自愿达成善后处理协议书。
一、死者赵石成的善后处理事宜由大水昝煤矿积极配合亲属处理;
二、死者赵石成在煤矿工作多年,不幸在煤矿宿舍死亡。参照大河煤矿企业工亡和意外死亡的补偿标准,由大水昝煤矿付给补偿费71.6万元(柒拾壹万陆仟元整)、(安葬、包裹及其他费用);
三、双方自协议签字之日起,由亲属领尸离矿,择日安葬;
四、补偿款分两次付清,20xx年10月11日18时付30万元(叁拾万元整),剩下的在死者安葬后第二日付清。死者亲属在领款时应出具身份证复印件及收据??;
五、本协议自签字之日生效,今后死者家人及亲属不得以任何理由干扰、阻碍煤矿正常生产、生活;
六、本协议书双方当事人签字后具有法律效力;
七、本协议书一式三份,大河法律援助工作站及双方当事人各一份。
当事人签字:
调解单位:xx法律援助工作站
20xx年10月10日
调解协议书 篇3
肇事赔偿方: ,身份证号: 。所驾车号: 受害方:
20xx年7月31日21时10分许,肇事方驾驶“云A666G7”号轿车停放在柏果金雷宾馆B楼西南面的坡上,在无人驾驶的情况下滑行与受害方敖晶停放在金雷宾馆B楼旁边的“云D777KA”相撞,造成敖晶的“云D777KA”轿车损坏。
事故发生后,经盘县交通警察大队进行现场勘察,于20xx年7月31日以“第520222820xx00279号”《道路交通事故认定书》作出认定:“桂俊勇承担此次事故的全部责任”,“敖晶无责任”。
现经柏果镇综合治理办公室主持双方调解,双方就相关赔偿问题,自愿达成本协议:
一、车辆修理及费用负担:
由肇事方桂俊勇在本协议签订后两日内负责将敖晶受损害的车辆送到有资质的轿车修理厂家进行修复。修复车辆所产生的全部费用由桂俊勇负担。
二、车辆修复期限:
肇事方桂俊勇应当在20xx年8月16日前将前述车辆修复后完好地交付给受损害方敖晶。其修复标准以“4S店”确定为准。双方确定本车修理厂家为《柏果万通修理厂》。车辆修复后,由肇事方及时通知受损害方在《万通修理厂》进行现场验收,并交付受损方敖晶。
三、车辆受损贬值补偿金
肇事方除前述负责修复车辆外,另一次性补偿给车辆受损害方敖晶人民币叁万伍仟陆佰元(¥35600.00),作为因新车受损贬值的补偿。此款在本协议签订时当场给付,给付后由受损方敖晶出具收款收条。
四、违约责任:
双方必须诚信守约,按照约定履行义务,否则承担另一方所造成损失的200%损失赔偿责任。
五、其他约定:
本协议签订后,双方各自自觉履行约定,不得互相纠缠。否则承担所产生的不利后果责任。
五、本协议一式三份,双方各持一份,调解主持单位存档一份,并自签字署名之日起生效。
协议双方(签章): 肇事方担保人:
签订日期:
调解协议书 篇4
当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址,法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务):
申请人:________,男,20xx年xx月xx日出生,汉,现住____市____区____镇____村____组。职业:____厂操作工。
被申请人:________,男,20xx年xx月xx日出生,汉,现住____市____区____镇____村____组。职业:____厂经营者。
纠纷简要情况:
20xx年xx月xx日晚7时左右,________在____厂工作时,因操作不慎被钢丝将手拉伤,造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果,并因此花去医疗费共计____万余元。________拒绝为其支付医疗费用。________在多次于其交涉未果的情况下,向本调委会提出申请,要求对此事进行调解。
经调解,自愿达成如下协议:
1)由________承担所有的医疗费用;
2)________一次性补偿________误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计________元;
3)________与________即日起终止劳动关系及工伤保险关系。
履行协议的方式、地点、期限:
1)本协议签定之时,由________一次性支付给申请人________现金_______元。
2)在____20xx年xx月xx日前,由________为________付清所有的医疗费用。
本协议一式三份,当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人:________(签名或盖章)
调解员:________(签名)
20xx年xx月xx日(人民调解委员会印)
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