关于纠纷协议书合集10篇
在不断进步的社会中，我们都跟协议有着直接或间接的联系，签订协议可以保护当事人的合法权益。到底应如何拟定协议呢？以下是小编为大家整理的纠纷协议书10篇，欢迎阅读与收藏。
纠纷协议书 篇1
医疗机构名称：_____医疗机构法定代理人：__________
调解机构：__________
患者的姓名__________年龄__________性别__________籍贯__________住址_____职业__________协议地点：____________________
患者__________于__________年_____月_____日因__________在医方处住院(门诊)_____科治疗，其间，医患双方因患者医疗问题发生医疗行为争议。经医患双方行为主体同意，医患双方均愿通过协商解决该医疗行为争议;本着当事双方自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据《处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由医患双方共同遵照执行。
第一条：医患双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。
第二条：医院同意向患方实行一次性经济补偿：__________(￥_____元)
第三条：医方同意于本协议生效后_____日内向患方一次性支付本协议第二条规定的款项。
第四条：在医方依照本协议约定支付全部款项后，医患双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，患方不得再以任何理由和任何方式向医方主张权利，否则患方应无条件返还医方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。
第五条：本协议一式三份，医患双方各执一份，另一份由医方交主管部门备案，协议自双方代表人签字后，医方盖上公章、患方盖上指印之日起生效。
调解机构(代表人署名)：
医方代表人签字：_____
医方法定代表人(签章)：
患方签字：
签注日期：年月日
纠纷协议书 篇2
甲方：泽口供电营业所
乙方：
因甲方过错造成乙方腿部擦伤，经甲乙双方协商，由甲方赔偿乙方医疗及营养费壹千伍佰元整。
此后乙方不得追究甲方任何责任。
1、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
2、本协议自甲乙双方签字盖章之日生效。
甲方：(签字) 乙方：(签字)
20xx 年11 月1 日
纠纷协议书 篇3
甲方： 有限公司
法定代表人：
委托代理人：
乙方：XXX，女， 族，身份证号码： ，系XXX的 (亲属关系)。
现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权，即包括承认、放弃、变更、调解与和解)处理XXX死亡的相关善后事宜。
XXX，因于20xx年8月24日在井下作业时发生瓦斯爆炸事故，经抢救无效死亡。XXX于 年 月 日出生，其原身份证号码为：，其供养亲属情况如下：
父亲：姓名 年龄 出生日期 职业
家庭住址
身份证号码
母亲：姓名 年龄 出生日期 职业
家庭住址
身份证号码
妻子：姓名 年龄 出生日期 职业
家庭住址
身份证号码
子女：姓名 年龄 出生日期 职业
家庭住址
身份证号码
为妥善处理×××死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国工伤保险条例》等有关法律法规，双方本着平等协商、互谅互让的原则，经协商达成协议如下：
一、甲方愿一次性赔偿给乙方丧葬费，死亡赔偿金，被抚养人抚养费、赡养费，交通费，住宿费，精神抚慰金等费用合计人民币 万元。
二、付款时间与办法：甲方将上述 万元于本协议签订后 日内汇入乙方指定的银行帐号。帐号为：
三、上述费用支付给乙方后，乙方负责将该 万元赔偿款项在XXX的`供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。
四、甲方履行汇款义务后，乙方就此事保证XXX的供养亲属不以任何形式、任何理由就XXX死亡一事再向甲方要求其他任何费用。
五、甲方履行汇款义务后，此事的处理即告终结，乙方不得再以任何理由向甲方主张权利。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。
七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
八、本协议为一次性终结处理协议，协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。
九、 本协议书一式二份，双方各执一份，经双方当事人签字盖章后生效。
甲 方： 有限公司(盖章) 乙方：(捺印)
委托代理人：
日 期： 日期：
纠纷协议书 篇4
甲方：医院
乙方（患方）：xx
患者基本情况：
姓名：xxxxxxxx性别：xxxxxxx年龄：xxxxxxx住址：
住院号：xxx
调解人：xxxx律师事务所律师：xx
患者xxxxxxx于xxxxx年xxx月xxxx日在甲方住院，诊断为：⑴x⑵x。住院xxxx天，患者治疗结果：死亡、伤残、好转、痊愈。
乙方认为xxxx是甲方造成的。
甲方认为x。
经过调解人调解，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：
一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商解决。
二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计xxxxxxxx元。
三、赔偿款给付时间：
四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。
五、xx（死亡患者）存放于太平间的尸体必须于xxxxxx年xxxx月xxxx日从医院运出自行处理。
六、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金xxxxxxxxx元。
七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，报xxxxxxxxx卫生局一份。
甲方：
乙方：
调解人：xxx律师事务所
律师：
xxxxx年xx月xx日
纠纷协议书 篇5
当事人双方姓名、性别、年龄、单位或住址，
申请人：×××，男，19××年×月×日出生，汉，现住××市××区××镇××村× 组。 职业：××××××。
被申请人：××××，男，19××年×月×日出生，汉，现住××区××镇××村×组。职业：××××。
纠纷简要情况：200××年××月××日晚××时左右，××××××××××××××××××,并因此花去医疗费共计××余元。双方在多次交涉未果的情况下，向××××提出申请,要求对此事进行调解。
经调解，自愿达成如下协议：
1)由××承担所有的医疗费用;
2)××一次性补偿××误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计××××元;
3)××与××即日起终止一切关系，以后如有其他后果皆于双方无关。
履行协议的方式、地点、期限：
本协议签定之时，由××一次性支付给申请人××现金××××元。
在20××年××月××日前,由××为××付清所有的医疗费用。
本协议一式 三 份，当事人、调解委员会各持一份。
当事人(签名或盖章) 、
调解员(签名)
年 月 日
纠纷协议书 篇6
甲方：医院
乙方(患者或患者近亲属)：
患者基本情况：
姓名：性别：年龄：住址：住院号：
经过调解，医院、患者双方就该自愿达成如下赔偿协议：
一、甲乙双方同意在不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下自行协商解决。
二、甲方自愿赔偿乙方：
三、甲乙双方放弃基于该医疗纠纷的一切诉讼权利。
四、违约责任：本协议对该医疗纠纷一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金元。
五、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式二份，甲乙双方各执一份。
甲方：
乙方：
年月日
医院
纠纷协议书 篇7
甲方： 代表人：
乙方：
调解事由：
XXX一位有二十余年教龄的代课教师，为教育奉献一生，现年X岁，眼睛视力模糊，不能胜任工作，回家便无法维持生计，曾多次请求甲方解决其生活困难。甲方因其对教育有功，经甲方各领导共同研究，同意给与解决。现经XXX律师事务所XXX律师从中调解，双方同意后，订定如下协议：
一、甲方补贴乙方XXX元。
二、甲方发给乙方X个月代课教师同等待遇工资，每半年发一次，XXXX年底发完。
三、因XXX经XXX残联核定为三级残疾（已发证），甲方表态出面为乙 方解决XXXXX。
四、乙方享受上述待遇后，以后不再纠缠甲方。
五、乙方表态自己以后会大力支持甲方工作。
请XXX律师事务所XX律师监督，如有一方违反协议，双方发生争执后所造成的后果由违反协议的一方负责。
此协议一式三份，甲乙双方各执一份，吴律师处保存一份。
甲方签字盖章：
乙方签字：
调解律师签字：
纠纷协议书 篇8
甲方：——————医院
乙方：——————（患者或其家属）
鉴于患者————曾于————年——月——日至————年——月——日在甲方处住院治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决；故，甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。
第一条 本协议相关数据如下：
——市————年度职工平均工资：__元。
——市————年度城镇居民平均生活费：——-元。
——市城镇居民最低生活保障金：————元。
第二条 补偿项目及计算方法
甲方同意向乙方补偿下述款项：（分项列举，略）
第三条 甲方同意于本协议生效后日内向乙方一次性（或分期）支付本协议第二条规定的款项。
第四条 在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。
第五条 本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章（并公证）之日起生效。
甲方：————医院 乙方：————
代表：————
日期：————年——月——日 日期：————年——月——日
纠纷协议书 篇9
甲方：_________医院：乙方（或患方直系亲属）：_________
患者基本情况：
姓名：_____性别：_____年龄：_____住址：_________________________住院号：患者_____于_____年_____月_____日在甲方住院，诊断为：
住院_____天，患者治疗结果：（死亡、伤残、好转、痊愈）后造成纠纷。经过协商，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：
一、甲乙双方自愿放弃上诉、申诉、起诉、鉴定等权利，同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商或调解解决。
二、由甲方一次性补偿乙方生活补助费共计人民币：__________元。
三、补偿款给付时间：
乙方或直系亲属凭身份证（复印件）、户口本打领条领取补助款。
四、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔，在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，甲乙双方任何一方违反本协议，则需向对方支付补偿金额五倍违约金，且不得以本协议作为其主张权利的依据。
五、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式四份，甲乙双方各执一份，公证处公证一份，报卫生局备案一份。
甲方：乙方（或直系亲属）：
见证律师（或公证）：
_____年__月__日
纠纷协议书 篇10
甲 方：
身份证号：
乙 方：
身份证号：
经双方协商一致，现 双方就_______ 赔偿事宜，本着平等、自愿、公平、和谐目的原则，经友好协商，达成如下协议：
一、甲方愿一次性赔偿给乙方已经产生的医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、交通费、继续治疗费、鉴定费、精神抚慰金等合计人民币 元（大写 ）。
二、付款时间及条件：乙方 日内收到甲方全款后，自愿不追究甲方的相关民事和刑事责任。乙方同时向公安机关提交撤案申请书，对 案予以撤销。
三、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。
四、甲方履行赔偿义务后，乙方及其家属保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。
五、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。
七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
八、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。
九、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
十、其它：
甲 方： 乙 方：
见证人： 见证人：
年 月 日 年 月 日
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