关于施工协议书十篇
在现在的社会生活中，我们用到协议的地方越来越多，协议协调着人与人，人与事之间的关系。协议到底怎么写才合适呢？下面是小编整理的施工协议书10篇，希望能够帮助到大家。
施工协议书 篇1
甲方：_________
乙方：_________
现有_________工程机械钻孔桩的破除工程，经甲、乙双方协商，甲方同意承包给乙方施工。现实具体协议如下：
一、甲方以每立方_________元（_________元）的单价将桩的破除工程承包给乙方，具体计算以施工图纸计算。
二、施工范围：乙方将所有该破除的桩混凝土完全破除。在破的过程中，所有的桩应以锯桩机高的位置切割一定的深度，但不能伤及桩钢筋，破除后的桩头必须保持平整完好。预留钢筋必须按甲方的要求所预留。破除后的大渣甲方用挖机尽量配合乙方清除。
三、乙方进场后，甲方负责提供生活水电以及适量借支生活费用。乙方自带破桩工具（包括锯桩机）。在施工过程中，甲、乙双方必须紧密配合（如挖机配合清渣等），确保施工进度以保证工程的如期完成。乙方人员在施工中必须注意安全，上班必须安全帽，穿胶鞋，如发生安全事故，由乙方完全负责，严格遵守公司的各项安全，生产制度和各种生活制度。另乙方必须保证施工进度，如进度严重跟不上，甲方有权中止乙方的合作。
四、结帐方式：甲方在乙方工程完工后3天内，以现金的方式一次性付清工程款。
五、此协议由甲乙双方协商而定，双方必须严格遵守，积极履行。如有违反，则由违反方负完全责任。
六、此协议自签字之日起生产，待工程完工，甲方付清乙方工程款后自行失效。
甲方（盖章）：_________
乙方（盖章）：_________
甲方代表（签字）：_________
乙方代表（签字）：_________
签订地点：_________
签订地点：_________
_________年____月____日
_________年____月____日
施工协议书 篇2
甲方：（以下简称甲方）
乙方：（以下简称乙方）
为确保如期完成荆门中和混凝土厂区下水道铺设工程，经双方协商订立如下合同：
一、工程地点
荆门中和混凝土厂区
二、工程质量
1、达到底板平、管线直，井盖保持在同一高程点上，确保排水通畅。
2、主干管采用￠100机制管，底板采用C15砼厚度0.08米，宽0.8米，接头采用C25砂浆。主干管总长2100米。
3、分支管彩用￠60机制管，底板采用C15砼，宽0.7米，厚0.06米，接头采用C25砂浆包缝。分支管总长4192米。
4、主干管每隔30米设一个下水井，0.96×0.84，深1米，井盖0.72×0.84×0.08，配￠10钢筋。
5、分支管每隔10米设一个下水井，深0.8米，长、宽各0.62米，井盖0.5×0.5×0.06，配￠8钢筋。
三、工程造价
管径100公分每米价格为520元，管径60公分每米价格为430元，含趟水槽、趟水槽盖板、窨井、窨井盖，总造价约壹佰伍拾万元整。最终以实际工程量计算。
四、工程工期
合同签订之日起60天内（雨雪天气除外）。
五、付款方式
下水道建设开工，付工程款20%，下水道铺设完成，经有关人员验收合格后，付工程款总价的50%，余款30%于一年内分两
次付清。
六、其他约定事项
1．保修期为1年，如因质量问题被雨水冲毁，由乙方负责维修，费用由乙方承担。
2．乙方应遵守工程建设安全生产有关管
管理规定，严格按安全标准组织施工，若因施工安全造成的一切后果，均由乙方全权负责。
七、违约责任
1．甲方应在工程竣工验收合格后，按照付款方式给予付款。
2．因乙方原因不能按照协议书约定的竣工日期竣工的，乙方应承担每日千分之一点五（1.5‰）的罚款。
八、本合同自签订之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份。
甲方（盖章）
乙方（盖章）
甲方代表（签字）
乙方代表（签字）
年月日
施工协议书 篇3
甲方：
乙方：
根据**家庭装修协会有关规定，结合本市家庭装修的特点，公司与客户所签合同保修期为二年，为了更好的执行此规定，甲乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上，就维修期内的有关事宜达成如下协议：
1、公司在接到客户维修电话后，会在第一时间通知工长，工长必须在24小时内赶到公司工程部领取工程维修单。
2、工长必须在48小时以内与客户协商好维修内容及时间。如拖延一天罚款300元，三天不到罚款1000元，累计三次不进行维修，扣除全部质保金。
3、工长的联系方式如有变化时，应及时通知公司，如果连续三天联系不到工长，将扣除全部质保金。
4、如由公司进行维修，费用由工长承担，并处以两倍维修费用的罚款。
甲方：
乙方：
日期：
施工协议书 篇4
(发包人名称，以下简称“发包人”)为实施 (项目名称)，已接受 (承包人名称，以下简称“承包人”)对该项目标段施工的投标。发包人和承包人共同达成如下协议。
1. (项目名称)：桩号，长度。道路设计等级 级。主要工作内容包括： 等。
2.下列文件应视为构成并作为阅读和理解本协议书的组成部分，即：
(1)本协议书及各种合同附件(含评标期间和合同谈判过程中的澄清文件和补充资料);
(2)中标通知书;
(3)补遗书;
(4)投标书及投标书附录(含承包人在评标期间递交和确认并经发包人同意的'对有关问题的补充资料和澄清文件等，如果有);
(5)合同专用条款(含数据表和招标文件补遗书中与此有关的部分，如果有);
(6)合同通用条款;
(7)中华人民共和国《工程建设标准强制性条文》(公路工程部分)。
(8)技术规范(含招标文件补遗书中与此有关的部分，如果有);
(9)图纸(含招标文件补遗书中与此有关的部分，如果有);
(10)标价的工程数量清单;
(11)投标书附表(辅助资料表);
(12)承包人有关人员、设备投入的承诺及投标文件中的施工组织设计;
(13)构成本合同组成部分的其他文件。
3.上述文件将互相补充，若有不明确或不一致之处，以上列次序在先者为准。
4.根据工程量清单所列的预计数量和单价或总金额价计算的本合同总价为人民币(大写) 元(￥ 元)。
5.承包人项目经理： 。承包人项目总工： 。
6.工程质量符合 合格 标准。
7.承包人承诺按合同约定承担工程的实施、完成及缺陷修复。
8.发包人承诺按合同约定的条件、时间和方式向承包人支付合同价款。
9.承包人应在监理人发出开工令之后，在投标书附录中写明的开工期限内开工。本合同工期为 个月，工期从上述开工期的最后一天算起。开工令应在签订合同协议书以后，在投标书附录中写明的开工通知书期限内发出。
10.本协议书在承包人提供履约担保后，由双方法定代表人或其授权的代理人签署与加盖公章后生效。全部工程完工后经交工验收合格、缺陷责任期满及保修期终止分别签发缺陷责任终止证书及保修期终止证书后失效。
11.本协议书正本二份、副本 二 份，合同双方各执正本一份，副本 一 份，当正本与副本的内容不一致时，以正本为准。
12.合同未尽事宜，双方另行签订补充协议。补充协议是合同的组成部分。
业 主： 承 包 人： (盖章)
法定代表人： 法定代表人：
或 或 其授权的代理人： (职务)
其授权的代理人： (职务)
(姓名) (姓名)
(签字) (签字) 日 期：
年 月 日 日 期： 年 月 日
施工协议书 篇5
甲方：
乙方：
甲方中标承接“高速公路工程”，经协商一致由乙方负责该工程的第九合同段即桥梁段的全部内容工程的具体施工。为了明确双方权利、义务，保证工程按时、按质、按量完成，达成施工协议如下，供双方遵守：
一、工程名称及范围
1、工程名称：高速公路项目第九合同段，工程地点：高速公路。
2、施工工程范围：甲方中标的桥梁段的全部工程内容。
3、甲方中标该标段合同100章交给乙方，由乙方组建工程项目部等100章所规定的全部内容。包括甲方派出三名工程主要人员的工资费用的支付。若100章费用超支，由三家施工单位按工程量全额比例共同承担。
4、乙方行政隶属甲方
二、施工期限：
从乙方接到开工通知之日起二十二个月内完工。遇不能施工的雨雪天气和不可抗拒原因、节假日等，工期可顺延。
三、工程款支付方式：
1、工程开工前甲方按工程中标预算总造价的%交付乙方，用于机械设备人员进场费用。
2、本工程按月支付工程款，即每月根据乙方实际完成的工程量，经监理工程师签字认证后十四天内支付%工程款。
3、工程竣工，验收合格后，甲乙双方根据中标书和相关合同约定，结合相关规定，于十五日内办理工程决算书，据实结算。甲方保证一个月内结、付清应付乙方工程款。
四、甲乙双方权利、义务
（一）甲方权利、义务
1、甲方指派为工地现场代表，负责甲乙双方的工作协调，并对乙方施工质量、进度等进行检查监督。
2、甲方有权按乙方实际完成工程总价款（以工程决算书为准）的4%收取管理费。（此费用包括招标前期所发生的一切费用，管理费等）。其余工程款甲方不得以任何理由截留或挪用。保证及时支付给乙方，确保工程顺利施工。
3、甲方负责及时
4、甲方有权监督、检查、指导乙方按图纸设计要求和国家施工规范要求进行施工，发现问题，及时提出，乙方必须改进。否则，甲方有权不计工程量。
5、甲方与乙方合同签定后，天内，必须通知乙方进场。
6、工程竣工后，甲方有责任协助乙方办理工程验收决算工作。确保工程顺利验收交接，工程款按约定及时结清。
（二）：乙方的权利与义务：
1、乙方自觉接受甲方指导、检查监督，指派为施工现场代表。负责与甲方沟通联系，协调相关部门工作。
2、乙方享有和承担甲方中标承接该工程的桥梁段所有的权利、义务。甲方如不按时支付工程款，因此而影响工期顺延，乙方有权追究甲方相关责任，所产生的一切后果由甲方承担。
3、乙方保证按时组织机械设备和施工人员按时进场，保证按甲方与建设单位签订的合同及图纸设计要求和相关施工规范要求施工，确保工程质量，按时完成工作量。
4、乙方在施工过程中，做好施工记录，完善施工资料和工程变更、增加等资料，及时向甲方
5、乙方与甲方合同签定后，在乙方接到甲方进场通知后，甲方并向乙方
6、乙方负责按规定安全、环保施工，在施工过程中，发生的一切除工程款以外债权债务工伤安全事故、罚款等一切责任由乙方负担，甲方概不负责。
7、工程竣工后，积极配合甲方和相关部门办理工程验收交付工程，负责在竣工之日起十五日内完成工程决算相关资料。
8、乙方所向甲方交付的100万合同保证金，甲方于本协议生效之日起，工程进度达到一半时退还给乙方。
五、违约责任：
以上协议，双方自觉履行。甲方如有不按时支付工程款或其他影响工程的违约情况，按应付工程款的2%支付违约金，并赔偿因此给乙方造成的经济损失。乙方如不能按甲方中标书、合同、施工规范按时按质完工，乙方应向甲方支付工程造价的2%支付违约金，并赔偿因此给甲方造成的经济损失。
六、本协议一式份，由甲乙双方代表签字或盖章生效。
甲方：
代表：
乙方：
代表：
年月日
施工协议书 篇6
发包人（以下简称甲方）：
承包人（以下简称乙方）：
依照《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国建筑法》及其他有关法律、行政法规，遵循平等、自愿、公平和诚实信用的原则，甲乙双方就本工程施工事项协商一致，订立本协议。
一、工程概况
1、工程名称：紫辰花园一期施工区东大门口至狮山路室外施工主干道长200米，宽4米沥青路面。
二、合同价款
一次性包死16万元（含发票税）
三、工期
20xx年10月底完成
四、付款方式
1、施工完成后经现场项目部和现场甲方代表验收合格之日起15日内支付90%，余下10%等一期项目竣工验收合格之日起10日内付清。
五、工程质量
1、对松软路基层进行保证质量要求的塘渣回填，并且压路机碾压3边。
2、路面结构：采用30厘米厚5米宽5%水泥石硝碎石稳定层，配合比水泥：石硝碎石碎石：水=319:5487:291，并且压路机碾压密实，密实度达到90%。路面层采用粗细搭配合理6厘米厚4米宽沥青。
3、满足施工验收规范合格要求，以及必须经项目部和现场甲方代表验收合格。
六、安全文明施工
1、乙方认真贯彻执行国家、地方劳动保护、安全生产主管部门颁发的有关安全生产的方针、政策，严格执行有关劳动保护法规、法令、条例、安全操作规程、安全生产工作规定；
4、单位严格执行安全管理制度，包括岗位的安全操作规程、岗位安全生产责任制、施工安全跟踪制度和定期安全检查、安全教育交底制度等；
5、乙方应对自身的施工过程中的安全负责，在其施工过程中给自身或其他方造成损失的，由乙方负责；
七、违约责任
1、本工程不得转包，一经发现甲方有权终止合同，由此产生的一切后果及经济损失全部由乙方承担。
2、必须确保项目一期施工期间的该室外施工道路的质量，施工期间如发生质量问题影响正常施工车辆运输将无条件修复，需要修复时应在接到甲方通知之日3天内前来修复；否则按每天罚款500元。
八、合同的生效、变更和终止
1、一式四份，甲方乙方各贰份，经双方代表人或其委托代理人签署并加盖公章后生效。
2、合同的任何变更或补充，双方应充分协商，并另签署书面的协议方可生效。
3、本合同未尽事宜，双方友好协商解决。
甲方（盖章）：乙方（盖章）：
法人代表：法人代表：
委托代理人：委托代理人：
联系电话：联系电话：
时间：20xx年10月19日
施工协议书 篇7
甲方：__
乙方：__
甲方防水工程总面积约为__平方米，现委托乙方使用下列防水材料进行整体或局部防水处理，实际面积由甲、乙双方代表实际丈量为准。
(一)、承包方式(仅供甲方选择)
A、甲方购买材料乙方派技术员现场技术指导，施工结束验收合格，技术指导报酬为每人每天__元，一次性付清。
B、甲方购买材料乙方施工，双方议定施工费为每平米__元，施工结束验收合格一次性付清。
C、乙方包工包料，使用材料等级质地标准由甲方确定，双方协商每平方米总造价为__元，一次包死。
(二)、质量要求
A、不管采取哪种承包方式，乙方都要保质保量完成甲方交给的施工任务，出现质量事故不得以任何理由推拖责任。
B。按防水工程规范组织施工，不得偷工减料。
(三)、施工期限：__天，乙方接到通知后年月提进入施工现场，年月日结束，如因天气变化或其他原因造成的影响施工时间顺延。
(四)、结算办法：执行施工进度款，材料施工人员进入现场甲方应向乙方支付工程总造价%材料款，金额大写为__，剩余款项按工程进度支付给乙方，工程结束验收合格，最后一次性付清。
(五)、乙方进入施工现场应做到安全文明施工，正在做到工完、料净、场地清，施工垃圾堆放整齐，由甲方指定堆放位置，乙方组织清运。施工中所发生的大小等级事故由乙方处理，甲方不承担任何责任。
(六)、施工期间，甲乙双方应做到互相配合、团结合作、甲方应为乙方提供必要的施工条件、住宿、水、电等。
(七)、保修办法：凡属乙方处理的各类防水工程均免费保修五年，保修期内确属施工质量发生的问题，保修期内甲方携卡享受免费保修，乙方应做到随叫随到，不得以任何理由推拖(注：享受免费保修，不再扣除质量保证金)。
(八)、甲方必须把施工费汇入乙方提供的账户，如向乙方支付现金，收款人必须持有乙方法人委托书，否则出现的责任由甲方承担。
(九)、保修信誉卡，编号为__号。
(十)、本协议一式份(甲乙双方各执份为凭)
(十一)、本协议经甲乙双方代表签字盖章后生效。
备注：
甲方：__
代表签字：__
____年__月__日
乙方：__
代表签字：__
____年__月__日
施工协议书 篇8
甲方（承租方）：XX
乙方（租赁方）：XX
为了确保挖机在租赁过程中正常运行，经甲乙双方就挖掘机租赁有关事宜进行协商，特签订本合同。
一、甲方的权利和义务
1、甲方承担挖机的柴油消耗和随机配备工作人员的食宿以及设备的保管。
2、甲方负责挖机作业全面管理，制定施工计划。
二、乙方权利和义务
1、提供挖机壹台，工作人员壹名，确保车况正常运行。
2、乙方应服从甲方的合理安排。
三、租赁期限及付款方式
1、租赁期三十天（即一个月）即20xx年5月3日至20xx年6月3日止，到期甲方一次性付清乙方租赁费。
2、租赁费20000元（贰万元整）。
四、安全责任及设备保管
1、甲方必须提供安全的施工环境，正确指挥施工。如乙方觉得施工环境太差，工作难度太大，作业很不安全，可停止施工，待消除不安全因素后再施工。如甲方强行施工，造成设备及人员伤亡，甲方全部承担赔偿责任。
2、如果出现甲乙双方事先没有预测的事故发生，造成设备损坏和人员伤亡，甲方承担责任。
3、属乙方挖机手责任造成设备损失和人员伤亡由乙方责任人员承担责任。
4、乙方责任人员必须听从安排，积极主动配合甲方责任人员的指挥，优质高效完成每天的工作，并遵守甲方的作业时间和规章制度。
5、挖机在租赁中如出现被盗或人为破坏甲方负责赔偿。
五、综上所述，甲乙双方相互遵守，本合同一式贰份，甲乙双方各执一份，自签字之日起生效，每份都具有同等法律效力。
甲方：XX
电话：XXXXXX
身份证号：XXXXXX
住址：XXXX
XXXX年XX月XX日
乙方：XX
电话：XXXXXX
身份证号：XXXXXX
住址：XXXX
XXXX年XX月XX日
施工协议书 篇9
总包单位：（以下简称甲方）
分包单位：（以下简称乙方）
工程名称：
为进一步规范施工现场行政卫生管理，改善施工人员的生活条件，保障施工人员身体健康和生命安全。依据《中华人民共和国建筑法》、《中华人民共和国传染病防治发》、《中华人民共和国食品卫生法》、《北京市建设工程施工现场管理办法》、《北京市建设工程施工现场生活区设置和管理标准》和集团公司的有关规定，双方本着平等、自愿的原则，签订本协议书。甲方和乙方应当按照安全生产、文明施工的要求各自职责，对施工现场办公区、生活区的行政卫生进行监督管理，严格遵守本协议书的权利、责任和义务，建立起相互理解信任，相互支持配合的良好关系，保障施工人员身体健康和生命安全。
一、甲方的权利、责任和义务：
1、贯彻落实市建委、集团公司有关施工现场行政卫生的管理规定，落实责任制和健全规章制度。加强对分包的管理，按照安全生产、文明施工的要求，负责对施工现场行政卫生进行全面监督、统一管理，并对施工现场行政卫生工作进行检查和指导。
2、施工区域、办公区域和生活区域应有明确划分，设标志牌，明确负责人。根据实际条件进行绿化。
3、负责提供条件统筹安排办公区、生活区场地，合理布局，满足安全、消防、卫生防疫、环境保护、防汛、防洪等要求。
4、办公区、生活区必须安全、牢固、美观，并符合消防安全规定，不得使用易燃材料搭设。暂设用房外立面必须要美观整洁。
5、定期对办公区、生活区住宿人员进行安全、治安、消防、卫生防疫、环境保护等法律法规教育，增强其法制观念。
6、建立健全安全保卫、卫生防疫、消防、生活设施的使用、维修和生活管理等各项管理制度。
7、由于没有贯彻落实市建委、集团公司有关施工现场行政卫生的管理规定，未落实责任制和规章制度。对施工现场行政卫生工作没有进行全面监督、管理、检查和指导。被上级部门暴光、批评及罚款，或对施工现场造成不良影响，由甲方负责。
二、乙方的权利、责任和义务：
1、贯彻落实市建委、集团公司有关施工现场行政卫生的管理规定，落实责任制和健全规章制度。服从总包监督、统一管理，对所属办公区、生活区宿舍的行政卫生管理工作负全面责任。
2、办公区、生活区各种房屋应采用整体盒子房、复合材料板房类轻体结构活动房。生活区与施工区应严格划分，采用专用金属定型材料或砌块进行围挡。
3、生活区宿舍必须统筹安排，合理布局。设置生活用品（碗、鞋、衣物杂品）专柜，必须放入柜内， 生活用品摆放整齐。
4、办公区、生活区内清洁整齐，保持室内通风，房屋门窗及插销、锁具等设施齐全牢固。
5、每人床铺占有面积不小于2㎡，床铺上下整齐卫生，不随意泼水、倒污物，生活垃圾和施工垃圾必须分开存放，并及时清理。
6、 食堂必须取得卫生许可证、炊事人员身体健康证、卫生知识培训证。卫生许可证必须挂在制作间明显处，身体健康证、卫生知识培训证应随身携带以备检查。
7、食堂必须设置独立的制作间、库房和燃气罐存放间，用火点和燃气罐不能放置在同一房间内。食堂必须配备必要的排风设施、消毒设施并必须设置隔油池、泔水桶。炊事人员上岗必须穿戴工作服，保持个人卫生。
8、食堂内外整洁卫生，炊具干净并及时清洗消毒，无腐烂变质食品。操作间、仓库食堂清洁卫生，无蝇无鼠无蜘蛛网。加工、保管生熟食品要分开，食品有覆盖。必须严格执行食品卫生管理规定，确保不发生食物中毒事故。
9、厕所大小应根据生活区人员数量要求设置，要专人负责定时清扫保洁，定期消毒。按规定厕所屋顶墙壁严密，门窗齐全有效，采用冲水或加盖措施，有灭蝇、蛆措施。
10、生活区内必须配备消防器材，消防器材齐全有效。明确消防责任人，“成立义务消防队”，消防人数占生活区住宿人数总数的5-10%。
11、生活区内的用电设施实行统一管理，用电设备必须符合安全、消防标准。不得存放易燃、易爆、剧毒、放射源等化学危险物品。
12、严格执行卫生、防疫管理规定，建立卫生防疫管理制度，并制定应急预案，确保不发生法定传染病、急性职业中毒事故。
13、施工人员发生法定传染病、食物中毒、急性职业中毒、煤气中毒时，必须在2小时内向甲方报告。迟报或者隐瞒不报的，承担事故的全部责任。
14、由于没有贯彻落实市建委、集团公司有关施工现场行政卫生的管理规定，未落实责任制和规章制度。未按照安全生产、文明施工的要求执行，对所属办公区、生活区宿舍的行政卫生管理工作没有认真实施。被上级部门暴光、批评及罚款，或对施工现场造成不良影响，由乙方负责。
三、补充条款：
补充条款如下：
本协议书一式两份，甲、乙双方签字盖章立即生效。各保存一份。
本协议书自签字之日生效至工程竣工终止。
总包单位：（盖章） 分包单位：（盖章）
负责人签字： 负责人签字：
年 月 日 年 月 日
施工协议书 篇10
甲方： 乙方：
甲、乙双方本着保证质量、安全施工、明确责任的原则，协商同意订立如下协议，供遵守执行：
一、工程概况： 1、工程名称： 2、工程地点： 3、工程结构：框架结构 4、承包方式：
二、工程施工内容：
按本工程_____________________图纸要求进行________________________工程施工，直至验收合格。
三、责任：
1、在施工中所有工具和工人食宿都由乙方负责，所有材料、配件由甲方供给，但乙方不得随地乱丢，施工时要按甲方要求收拾好，以免掉失。若不按甲方要求造成损失，乙方应按价值赔偿。(面试网)
2、工期要求：_______________________________
如果在施工中确是乙方自身问题，造成工程质量和进度无法保障，经甲方通知，乙方仍无法改进，达不到工程要求，甲方要权单位方面终止本协议，并乙方此前所投入的作为违约金，甲方可不予结算。
3、乙方必须严格按图施工，规范施工，做到保质保量，必须服从工程监理、监督站和甲方的检查、监督。在工程施工中若出现质量问题，所造成的经济损失及法律责任由乙方承担。
4、安全责任：乙方应严格按照国家行业标准规定，操作工人按有关安全规范进场，操作工人按安全生产规范从事施工。在施工中做到安全施工，一切安全责任由乙方自负，甲方概不负责。
四、施工单价：_____________________________________________________
五、工程保证金：签定协议后，乙方应缴给甲方保证金_______________元正。待进场施工后退还。
六、付款方式：经有关部门及甲方验收，按完成进度付给____，工程竣工付至总承包额的85%，余下15%待工程全部验收后再待三个月无质量问题后全部付清。
七、其他事项________________________________________
八、本协议一式二份，甲乙双方各执一份。
甲方： 乙方:
甲方代表： 乙方代表：
电 话： 电 话：
年 月 日
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