医疗纠纷协议书范本
在现在社会,需要使用协议的场合越来越多,协议具有法律效力,确立某种法律关系。那么协议怎么写才能发挥它最大的作用呢?以下是小编为大家整理的医疗纠纷协议书范本,仅供参考,希望能够帮助到大家。
医疗纠纷协议书范本1
甲方:_________医院
乙方:_________
鉴于患者_________曾于___年___月___日至___年___月___日在甲方处治疗,甲、乙双方因患者医疗问题发生争议,但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规,经充分协商,达成本协议如下,共同遵照执行。
第一条 协议相关数据如下:
_______市___年度职工平均工资:_________元。
_______市___年度城镇居民平均生活费:_________元。
_______市城镇居民最低生活保障金:_________元。
第二条 偿项目及计算方法(略)
第三条 方同意于本协议生效后___日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的.款项。
第四条 甲方依本协议约定支付全部款项后,甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方已:支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。
第五条 协议一式两份,甲、乙双方各执一份,自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。
甲方:_________医院
乙方:_______
代表:_______
日期:_______
医疗纠纷协议书范本2
甲方:________医院
乙方:________
鉴于患者________曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方处治疗,甲、乙双方因患者医疗问题发生争议,但均愿通过友好协商解决争议。本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》以及相关法律的规定,在卫生协会的参与下,双方达成以下协议,共同遵照执行。
一、乙方基本情况:
姓名:_________性别:_____年龄:_____身份证号码:__________
二、甲、乙双方确认如下基本事实:
三、甲方整个治疗过程中所有行为均符合国家的法律法规及治疗常规,对甲方的治疗方案,乙方明知且愿意自行承担相应风险。
四、考虑到乙方经济状况不佳,甲方出于人道主义对乙方进行如下补偿:
给予乙方一次性补偿8万元整,该补偿费用包含:
五、本协议为该纠纷的最终解决方案,在甲方依本协议支付全部款项后,甲、乙双方因医疗问题引起的'所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。
六、双方声明,甲、乙双方确认,本协议系双方在平等自愿基础上经过充分协商与沟通订立,对协议内容已经充分理解。
七、本协议一式两份,甲方执一份,乙方执一份,经双方签字或盖章之日起生效。
甲方:__________乙方(或授权代理人):__________
日期:__________日期:__________
医疗纠纷协议书范本3
医疗机构名称:_______
医疗机构法定代理人:_______
调解机构:______________
患者的姓名:_______
年龄:_______
性别:_______
籍贯:______________
住址:_______
职业:_______
协议地点:_______
患者于__年__月__日因在医方处住院(门诊)科治疗,其间,医患双方因患者医疗问题发生医疗行为争议。经医患双方行为主体同意,医患双方均愿通过协商解决该医疗行为争议;本着当事双方自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规,经充分协商,现达成如下协议,由医患双方共同遵照执行。
第一条:医患双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。
第二条:医院同意向患方实行一次性经济补偿:___(¥元)
第三条:医方同意于本协议生效后日内向患方一次性支付本协议第二条规定的款项。
第四条:在医方依照本协议约定支付全部款项后,医患双方因患者医疗问题引起的.所有争议即告终结,患方不得再以任何理由和任何方式向医方主张权利,否则患方应无条件返还医方已支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。
第五条:本协议一式三份,医患双方各执一份,另一份由医方交主管部门备案,协议自双方代表人签字后,医方盖上公章、患方盖上指印之日起生效。
调解机构(代表人署名):_______
医方代表人签字:_______
医方法定代表人(签章):_______
患方签字:_______
签注日期:__年__月__日
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