复印病历 委托书
委托人(患者本人): 性别 年龄
有效证件号码: 住址:
受托人: 性别 年龄 联系电话:
有效证件号码: 住址: 与患者关系: □配偶 □子女 □父母 □其他近-亲属 □同事 □朋友 □其他
本人于本人郑重委托由作为我的
代理人复印本人住院病历,全权代表本人签字,被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果,由患者本人承担。
患者签名: (手印) 年 月 日
受托人签名: (手印) 年 月 日
复印病历 委托书 [篇2]
委托人姓名: 身份证号码:
受委托人姓名 与委托人关系: 身份证号码:
委托代办事项权限:
代理复印自( 年 月 日至 年 月 日)在北仑区人民医院 科住院治疗的'病历。
复印用途:
□伤残鉴定 □医疗保险报销 □再治疗 □司法用途 □其他: 本项委托授权的有限期为:自签署日至 年 月 日。
委托人签署该授权书真实有效,如有不实,本人承担全部法律责任。
委托人签名: (签字手印) 受委托人签名: (签字手印)
年 月 日
复印病历 委托书 [篇3]
委托人(患者本人): 性别 年龄
有效证件号码: 联系电话:
受托人: 性别 年龄
有效证件号码: 联系电话:
与患者关系: □配偶 □子女 □父母 □其他近-亲属 □同事 □朋友 □其他
本人于 年 月 日因病住院。本人郑重委托由 作为我的代理人复印本人 医院住院病历,全权代表本人签字,被委托人的签字视同本人的签字。委托人签署同意书后所产生的后果,由患者本人承担。
复印用途:
□伤残鉴定 □医疗保险报销 □再治疗 □司法用途 □其他: 本项委托授权的有限期为:自签署日至 年 月 日
患者签名: (手印) 年 月 日 受托人签名: (手印) 年 月 日
复印病历 委托书 [篇4]
榕江县中医院:
现全权委托 (系我的 )前来贵院复印本人住院期间的病历资料,住院号 ,请予办理,由此导致的所有后果均由我本人负责。
委 托 人 签 名:
委托人身份证号:
代理人身份证号:
年 月 日
病历复印申请书
榕江县中医院:
患者 ,于 年 月 日在你院 科住院治疗,住院号印内容如下(申请复印的项目请在方框中打“√”):
□1、门(急)诊病历 □2、入院记录 □3、体温单 □4、医嘱单 □5、化验单(检验报告) □6、医学影像检查资料 □7、特殊检查(治疗)同意书□8、手术同意书 □9、手术及麻醉记录 □ 10、病理报告 □11、护理记录 □12、出院记录
申 请 人 签 名:
申请人身份证号:
年 月 日
科主任及管床医师意见(住院期间由管位医师签署)
医务科:
所需复印资料已准备妥当,请予办理病历复印手续。
科主任或床位医师签名:
年 月 日
医务科审批意见
同意复印上述病历资料,请留存身份证复印件及相关证明。
审批人签名:盖 章
年 月 日
复印病历 委托书 [篇5]
xx-x卫生院病案科:
现委托(代办人姓名) 前往你科办理(患者姓名) 住院病历复印手续。出院日期 ,出院科室 ,住院号 复印 份。 请予办理。
委托人(患者)签名
年 月 日
接山镇卫生院病案复印申请
xx-x卫生院病案科:
现申请复印(患者姓名) 病历 份, 住院号 出院日期 ,出院科室 。
申请人签名 年 月 日
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